Aikmual, 05 Juli 2018

Perihal : Permohonan Cuti Haji

Kepada Yth,
Kepala Desa Aikmual
Di –
Tempat

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Semoga kita tetap dalam lindungan-Nya.
Sholawat dan salam seraya kita curahkan kepada Baginda Nabi Besar Muhammad SAW, kepada
keluarganya, para sahabat dan kepada kita semua selaku Umatnya. Semoga kita semua mendapat
Syafa’atnya di hari akhir kelak.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SYAMSUL LUTFI, S.Pd.I
Alamat : TEGAL DESA AIKMUAL
Jabatan : KEPALA URUSAN PENATA USAHAAN

Dengan ini bermaksud untuk mengajukan cuti selama ± dua bulan untuk Menunaikan ibadah
haji.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak saya
khaturkan banyak terima kasih.

Disetujui Oleh,
Kepala Desa Aikmual Pemohon,

ASRORUL HADY, S.Pd.I SYAMSUL LUTFI, S.Pd.I

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKMAMINDRA
NIK : 5202013112890185
Tempat tgl lahir : Dasan Agung, 31-12-1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Aikmual Batu Tambun Aikmual Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah – NTB.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertaqwa Kepada Tuhan yang Maha Esa.

Aikmual, 19 Juli 2019

Yang Membuat Pernyataan

SUKMAMINDRA, S.E
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAUFIQULLAH, S.Pd.I

NIK : 5202010402880002
Tempat tgl lahir : Aikmual, 04-02-1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Aikmual Timur Desa Aikmual Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah – NTB.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Memegang teguh dan setia kepada Pancasila
2. Mengamalkan Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945
3. Mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Aikmual, 23 Mei 2019

Yang Membuat Pernyataan

t
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN PRAYA
DESA AIKMUAL

Alamat : Jln raya Praya – Mantang KM 07 Aikmual Praya Phone 08175726709 Kode Post 83500

SURAT KETERANGAN
Nomor : / K–II / V / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Aikmual Kecamatan Praya Kabupaten Lombok
Tengah menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : MUH. TAISIR

NIK : 5202013112870332
Tempat tgl lahir : Aikmual, 31-12-1987
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Batu Tambun Desa Aikmual Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah – NTB.
Sepanjang pengetahuan kami bahwa yang namanya tersebut diatas memang benar :
1. Tidak sedang menjalani Hukuman Pidana Penjara
2. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Aikmual, 23 Mei 2019
Kepala Desa Aikmual

M. H A S Y I M