Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MATARAM

KECAMATAN SEKARBELA
KELURAHAN JEMPONG BARU
Jl. Doktor Soedjono Lingkar Selatan Email : kelurahanjempongbaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 12.5/ /Kel.JB/X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Jempong Baru Kec. Sekarbela Kota Mataram,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURWENINGSIH
Tempat Tanggal Lahir : Nunggi, 11-04-1997
NIK : 5206075104971003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat Asal : Perum Cahaya Jempong Asri No. 20 RT.005/RW. 185 Kel. Jempong Baru
Kec. Sekarbela Kota Mataram

Memang benar yang bersangkutan saat ini tinggal di Perum Cahaya Jempong Asri No. 20
RT.005/RW. 185 Kel. Jempong Baru Kec. Sekarbela Kota Mataram.
Surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan untuk keperluan
Administrasi.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Jempong Baru
Tanggal : 01 Oktober 2019
LURAH JEMPONG BARU

MOH. YUSUF, SE
NIP. 19671231 200701 1 364

Anda mungkin juga menyukai