KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA GEDUNG KANTOR

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN LAPANGAN

PEKERJAAN : PEMBUATAN SELASAR

Nomor : 45/CV.G/XII/2019

Tanggal : 01 Desember 2019

LOKASI : KAB. DOMPU

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1, N a m a : H. USMAN, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Kabupaten Dompu
 Alamat : Jln. Soekarno - Hatta , Dompu

2, N a m a : MUSTAKIM

Jabatan : Direktur CV. GEMILANG

Alamat : Jln. A. Yani Kel. Dorotangga Kec.

Dompu, NTB

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan penelitian atas hasil penyelesaian seluruh Pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : PEMBUATAN SELASAR

b. Lokasi : KAB. DOMPU

c. Dep/Instansi : Dinas Kependudukan

dan Catatan Sipil Kab. Dompu

d. DPA : 025.09/DPA/TAPD/2015
Tanggal, 20 Oktober 2014

e. Kontraktor Pelaksana : CV. GEMILANG

f. Nomor SPK :
470/______/SPK/PEMB.SELASAR/DUKCAPUL/APBD-P/2019

g. Tanggal : 31 Oktober 2019

h. Nilai : Rp. 35.500.000,00

B. Berdasarkan pemeriksaan tersebut Kontraktor Pelaksana yang bersangkutan telah
menyelesaikan pekerjaannya dengan baik sesuai dengan apa yang disebutkan dalam
Surat Perintah Kerja (SPK)sampai dengan penyerahan dokumen Laporan Kemajuan
Pekerjaan.

Demikian �Berita Acara Pernyataan Selesainya Pekerjaan Pemborongan ini dibuat dan
ditanda tangani di Dompu pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 5 (Lima) untuk
�dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
PIHAK KEDUA
Konsultan Pengawas
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
KONTRAKTOR
PELAKSANA
CV. MEGA JAYA MANDIRI Consultan
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
CV. GEMILANG

DEDI AWALUDIN, ST
H. USMAN, S.Sos
MUSTAKIM
NIP. 19671124 200003 1 007 A R M
A N
NIP NIP. 19631231 198501 11009
Direktur
Team Leader
Kegiatan : PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA GEDUNG KANTOR
BERITA ACARA

SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pekerjaan : PEMBUATAN SELASAR

Nomor : 46/CV.G/XII/2019

Tanggal : 01 Desember 2019

Lampiran : BA Serah TerimaPekerjaan dan

Lokasi : KAB. DOMPU

Surat Jaminan Pemeliharaan

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. USMAN, S.Sos

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

 Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Kabupaten Dompu

Alamat : Jln. Soekarno - Hatta , Dompu

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MUSTAKIM

Jabatan : Direktur

Alamat : Jln. A. Yani Kel. Dorotangga Kec. Dompu, NTB

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

1. Surat Perintah Kerja (SPK) :

No. SPK :
470/______/SPK/PEMB.SELASAR/DUKCAPUL/APBD-P/2019

Tanggal : 31 Oktober 2019

2. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan :

Nomor : 40/CV.G/XI/2019

Tanggal : 28 November 2019

Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima
Pekerjaan Pelaksaan dengan ketentuan - ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1 (Satu)

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima
dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :

a. Kegiatan : Pemeliharaan
Rutin/berkala Gedung Kantor

b. Pekerjaan : Pembuatan Selasar

c. Lokasi : Kab. Dompu

d. Instansi : Dinas Kependudukan

dan Catatan Sipil Kab. Dompu

e. Nomor SPK :
470/______/SPK/PEMB.SELASAR/DUKCAPUL/APBD-P/2019

f. Tanggal : 31 Oktober 2019

g. Nilai : Rp. 35.500.000

k. Waku Pelaksanaan : 45 (Empat

Puluh Lima) hari kalender

l. Masa Pemeliharaan : 60
(EnamPuluh) hari kalender

PASAL 2 (Dua)

Penyerahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 (Satu) yaitu berupa :

PekerjaanPembuatan Selasar

PASAL 3 (Tiga)

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pelaksanaan ini,

dilampirkan dokumen administrasi bangunan yang terdiri dari :

a. Jaminan Pemeliharaan

PASAL 4 (Empat)

Sesuai Surat Perintah Kerja (SPK), maka PIHAK KEDUA tetap bertanggung jawab dan
memperbaiki kekurangn atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersebunyi selama masa
pemeliharaan , yaitu selama 60 (Enam Puluh) hari kalender.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan pelaksanaan ini dibuat dan ditanda
tangani di Dompu pada hari dan tanggal tersebut diatas oleh kedua belah pihak,
dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA

KONTRAKTOR PELAKSANA
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

CV. GEMILANG
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Kabupaten Dompu

MUSTAKIM
H. USMAN, S.Sos

Direktur
NIP NIP. 19631231 198501 11009
KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA GEDUNG KANTOR
BERITA ACARA PEMBAYARAN ANGSURAN
RETENSI

PEKERJAAN : PEMBUATAN SELASAR

Nomor : 47/CV.G/XII/2019

Tanggal : 01 Desember 2019

24-Agust-15 23-Sep-15
LOKASI : KAB. DOMPU
Lampiran : Beriata Acara Serah Terima

Pekerjaan

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan :

 1. Berdasarkan Laporan Kemajuan Pekerjaan yang diajukan kontraktor,
diperiksa oleh Konsultan Pengawas dan Tim Penerima hasil Pekerjaan seperti
terlampir untuk :

a. Pekerjaan : Pembuatan Selasar

b. Lokasi : Kab. Dompu

c. Dep / Instansi : Dinas

Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Dompu

d. DPA : 025.09/DPA/TAPD/2015
Tanggal, 20 Oktober 2014

e. Kontraktor Pelakssana : CV.

GEMILANG

f. Nomor SPK :
470/______/SPK/PEMB.SELASAR/DUKCAPUL/APBD-P/2019

g. Tanggal : 31 Oktober 2019

h. Nilai : Rp. 35.500.000,00

Prestasi Pekerjaan Pelaksanaan telah mencapai kemajuan 100% (Seratus Porsen)

2. Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK), maka PIHAK KEDUA berhak

menerima Pembayaran Retensi 5 % (Lima Porsen)
 3. Kepada Kontraktor pelaksana yang bersangkutan telah dibayarkan 1 (satu)
kali pembayaran yaitu :

a. Uang Muka 30%

: Rp. -

b. Angsuran 95%
: Rp. 33.725.000,00

c. Pembayaran Retensi
: Rp. -

J u m l a h
Rp. 33.725.000,00

4. Maka pembayaran angsuran ini kepada kontraktor pelaksana yang

bersangkutan dapat dibayarkan Angsuran Retensi 5% (Lima Porsen) sebesar :

Rp. 1.775.000,00 Satu Juta Tujuh

Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani di
Dompu pada tanggal tersebut di atas dalam rangkap 5 (lima) untuk dapat dipergunakan
seperlunya

Konsultan Pengawas
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

KONTRAKTOR PELAKSANA CV. MEGA JAYA MANDIRI

Consultan
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

CV. GEMILANG
Kabupaten Dompu

A R M A N
H. USMAN, S.Sos
MUSTAKIM
Team Leader
 NIP NIP. 19631231 198501 11009

Direktur