FORMULIR REKAPITULASI TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS TANJUNG HARAPAN (DID)

LOKASI PROYEK : KECAMATAN MENUI KEPULAUAN

NILAI GABUNGAN BARANG/JASA (Rp) TKDN

URAIAN PEKERJAAN TOTAL BARANG/J
DN LN GABUNGAN
RIBU (RP) % KDN ASA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BARANG
I Material Langsung (Barang Baku) 483.462,15 - 483.462,15 100,00 69,09
II Peralatan (Barang Jadi) 216.251,95 - 216.251,95 100,00 30,91
A. Sub Total Barang 699.714,10 - 699.714,10 200,00 100,00
JASA
III Manajemen Proyek dan Perekayasaan 42.000,00 - 42.000,00 100,00 90,91
IV Alat Kerja/Fasilitas Kerja 4.200,00 - 4.200,00 100,00 9,09
V Konstruksi dan Fabrikasi - - - - -
VI Jasa Umum - - - - -
B. Sub Total Jasa 46.200,00 - 46.200,00 200,00 100,00
C. Total Biaya (A+B) 745.914,10 - 745.914,10 400,00 100,00

Formulasi Perhitungan :
Nilai Barang Total (3C)-Nilai Barang Luar Negeri (3B)
% TKDN Barang =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
699.714,10 - -
= x 100
745.914,10
= 93,81

Nilai Jasa Total (8C)-Nilai Jasa Luar Negeri (8B)

% TKDN Jasa =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
46.200,00 - -
= x 100
745.914,10
= 6,19

= 100,00 %
% TKDN (Gabungan Barang dan Jasa)

Bungku, 21 Juni 2021

DIBUAT OLEH
CV. SWADAYA MAS ENGINEERING

BAHARUDDIN, ST
Direktur
Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SWADAYA MAS ENGINEERING

NAMA PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS TANJUNG HARAPAN (DID)

PEMASOK/ TKDN HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN BARANG

NO URAIAN SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN
NEGARA ASAL
(%) (RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pasir - Indonesia 100 97 M3 375,00 36.281,47 - 36.281,47 7,50

2 Tanah Urug - Indonesia 100 56 M3 100,00 5.557,00 - 5.557,00 1,15
3 Batu - Indonesia 100 76 M3 400,00 30.340,80 - 30.340,80 6,28
4 Semen - Indonesia 100 27.713 Kg 2,30 63.739,87 - 63.739,87 13,18
5 Papan Kayu kelas III - Indonesia 100 5 M³ 2.800,00 12.942,72 - 12.942,72 2,68
6 Paku 5 cm – 10 cm - Indonesia 100 31 Kg 40,00 1.232,64 - 1.232,64 0,25
7 Minyak bekisting - Indonesia 100 10 Liter 9,50 97,58 - 97,58 0,02
8 Besi beton (polos/ulir) - Indonesia 100 3.117 Kg 15,71 48.983,56 - 48.983,56 10,13
9 Kawat beton - Indonesia 100 45 Kg 25,00 1.113,30 - 1.113,30 0,23
10 Pasir beton - Indonesia 100 11 M³ 375,00 4.180,13 - 4.180,13 0,86
11 Kerikil (Maks 30mm) - Indonesia 100 15 M³ 300,00 4.450,95 - 4.450,95 0,92
12 Bataco Uk. 10.12.35 Cm - Indonesia 100 9.504 Bh 4,00 38.015,04 - 38.015,04 7,86
13 Granit 60 x 60 Warna - Indonesia 100 101 Dos 300,00 30.330,00 - 30.330,00 6,27
14 Tegel Plint 10 x 60 - Indonesia 100 212 Bh 30,00 6.370,88 - 6.370,88 1,32
15 Keramik 25 x 25 Warna - Indonesia 100 15 Doz 135,00 2.022,77 - 2.022,77 0,42
16 Keramik 25 x 40 Tekstur - Indonesia 100 41 Dos 148,00 6.091,68 - 6.091,68 1,26
17 C- 75, 75 - Indonesia 100 1.021 M¹ 25,00 25.515,00 - 25.515,00 5,28
18 C- 75, 0.6 - Indonesia 100 689 M¹ 25,00 17.236,80 - 17.236,80 3,57
19 Baut (Srew driver) Rangka - Indonesia 100 10 Dos 400,00 3.969,00 - 3.969,00 0,82
20 Dynabolt - Indonesia 100 142 Bh 10,00 1.417,50 - 1.417,50 0,29
21 Reng C. 40 - Indonesia 100 709 M¹ 15,00 10.631,25 - 10.631,25 2,20
22 Talang Jurai - Indonesia 100 35 M¹ 25,00 878,85 - 878,85 0,18
23 Atap Zincalume / Soka Roof - Indonesia 100 213 Lbr 80,00 17.010,00 - 17.010,00 3,52
24 Baut (Srew driver) Atap - Indonesia 100 9 Dos 275,00 2.338,88 - 2.338,88 0,48
25 Bubungan Atap - Indonesia 100 24 M 50,00 1.188,00 - 1.188,00 0,25
 PEMASOK/ TKDN HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN BARANG
NO URAIAN SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN
NEGARA ASAL
(%) (RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26 Paku Biasa Seng - Indonesia 100 1 Kg 60,00 51,84 - 51,84 0,01
27 Woodplank 0,2 x 4m - Indonesia 100 67 Lbr 130,00 8.751,60 - 8.751,60 1,81
28 Sekrup - Indonesia 100 12 Bks 80,00 979,20 - 979,20 0,20
29 Hollow Plafond 2/4 - Indonesia 100 59 Btg 46,00 2.695,95 - 2.695,95 0,56
30 Hollow Plafond 4/4 - Indonesia 100 305 Btg 68,00 20.723,61 - 20.723,61 4,29
31 Sekrup - Indonesia 100 15 Dos 140,00 2.100,49 - 2.100,49 0,43
32 casiboard - Indonesia 100 88 Lbr 95,00 8.351,57 - 8.351,57 1,73
33 paku casiboard - Indonesia 100 28 Dos 60,00 1.687,90 - 1.687,90 0,35
34 List Plafon Kayu Profil - Indonesia 100 166 M' 52,00 8.613,15 - 8.613,15 1,78
35 Paku - Indonesia 100 3 Kg 40,00 126,20 - 126,20 0,03
36 Instalasi Jaringan Air Bersih - Indonesia 100 2 Set 2.750,00 5.500,00 - 5.500,00 1,14
37 Instalasi Jaringan Air Kotor - Indonesia 100 2 Set 3.500,00 7.000,00 - 7.000,00 1,45
38 Instalasi Titik Lampu - Indonesia 100 18 Ttk 117,44 2.113,99 - 2.113,99 0,44
39 Instalasi Titik Stop Kontak - Indonesia 100 10 Ttk 69,72 697,19 - 697,19 0,14
40 Pipa Paralon Listrik, Kabel + Accessories
- Lainnya Indonesia 100 2 Ls 3.500,00 7.000,00 - 7.000,00 1,45
41 Pengecetan Dinding Dalam / Indoor - (cat kw. sedang)
Indonesia 100 799 M2 33,72 26.944,47 - 26.944,47 5,57
42 Pengecetan Plafond - Indonesia 100 225 M2 36,39 8.189,34 - 8.189,34 1,69

MATERIAL LANGSUNG (BAHAN BAKU) SUB TOTAL 483.462,15 - 483.462,15 100,00

Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SWADAYA MAS ENGINEERING

NAMA PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS TANJUNG HARAPAN (DID)

PEMASOK/ NEGARA TKDN HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN BARANG

NO URAIAN SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN
ASAL (%) (RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pintu Type P1 (L.2,2 x 0,80

1 Indonesia 100 8 Unit 1.940,72 15.525,78 - 15.525,78 7,18
cm)
Pintu Type P2 (Pintu
2 Indonesia 100 4 Unit 2.000,00 8.000,00 - 8.000,00 3,70
Alumunium Toilet)
Pintu Type PJ (L.2,2 x 2,20
3 Indonesia 100 2 Unit 4.831,08 9.662,17 - 9.662,17 4,47
cm)
Jendela Type J1 (L.1,35 x
4 Indonesia 100 8 Unit 2.376,52 19.012,14 - 19.012,14 8,79
1,7)
Jendela Type J2 (L.0,6 x
5 Indonesia 100 2 Unit 1.403,66 2.807,33 - 2.807,33 1,30
1,7)
Ventilasi Type V (Roster
6 Indonesia 100 38 Bh 100,00 3.800,00 - 3.800,00 1,76
Ram Nyamuk)
7 Kran Air 1/2 Indonesia 100 4 Bh 117,49 469,95 - 469,95 0,22
8 Floor Drain Indonesia 100 4 Bh 117,49 469,95 - 469,95 0,22
9 Closed Jongkok Indonesia 100 2 Bh 819,58 1.639,15 - 1.639,15 0,76
10 Closed Duduk Lokal Indonesia 100 2 Bh 1.617,65 3.235,30 - 3.235,30 1,50
11 Ember dan Timbah Indonesia 100 4 Bh 100,00 400,00 - 400,00 0,18
Bak Cuci Piring Stainlees
12 Indonesia 100 2 Bh 1.785,94 3.571,87 - 3.571,87 1,65
Still 2 Lubang
13 Wastafel Lengkap Indonesia 100 2 Bh 1.298,11 2.596,21 - 2.596,21 1,20
Septictank Bioteck kap.
14 Indonesia 100 2 Unit 5.750,00 11.500,00 - 11.500,00 5,32
1200 L
Menara Besi Siku (Lengkap
15 Indonesia 100 2 Unit 7.698,06 15.396,11 - 15.396,11 7,12
Dengan Pengecatan)
Tandon Air Fiberglass Kap.
16 Indonesia 100 2 Bh 3.000,00 6.000,00 - 6.000,00 2,77
1200 Ltr
17 Mesin / Pompa Air Indonesia 100 2 Unit 1.350,00 2.700,00 - 2.700,00 1,25
18 MCB + Box Indonesia 100 2 Bh 285,00 570,00 - 570,00 0,26
19 Lampu SL 18 Watt Indonesia 100 12 Ttk 118,00 1.416,00 - 1.416,00 0,65
20 Lampu SL 11 Watt Indonesia 100 6 Ttk 80,00 480,00 - 480,00 0,22
 PEMASOK/ NEGARA TKDN HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN BARANG
NO URAIAN SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN
ASAL (%) (RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21 Saklar Tunggal Indonesia 100 10 Ttk 40,00 400,00 - 400,00 0,18
22 Saklar Ganda Indonesia 100 4 Ttk 50,00 200,00 - 200,00 0,09
23 Stop Kontak Indonesia 100 10 Ttk 40,00 400,00 - 400,00 0,18
24 Genset 3000 Watt Indonesia 100 2 Unit 6.000,00 12.000,00 - 12.000,00 5,55
25 Tempat Tidur + Kasur No. 2 Indonesia 100 6 Unit 7.500,00 45.000,00 - 45.000,00 20,81
26 Sofa Ruang Tamu Indonesia 100 2 Set 10.000,00 20.000,00 - 20.000,00 9,25
27 Meja Makan Indonesia 100 2 Set 7.500,00 15.000,00 - 15.000,00 6,94
28 Lemari Gantung Dapur Indonesia 100 2 Unit 3.000,00 6.000,00 - 6.000,00 2,77
29 Kompor Gas Merk Rinnai Indonesia 100 2 Set 4.000,00 8.000,00 - 8.000,00 3,70

PERALATAN (BARANG JADI) SUB TOTAL 216.251,95 - 216.251,95 100,00

Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SWADAYA MAS ENGINEERING

NAMA PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS TANJUNG HARAPAN (DID)

PEMASOK/NEGARA TKDN HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN JASA

NO URAIAN SPESIFIKASI JUMLAH SATUAN
ASAL (%) (RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pelaksana S1-Penglam 4th Indonesia 100 1 6,00 bln 4.000,00 24.000,00 - 24.000,00 57,14
2 Petugas K3 S1-Penglam 3th Indonesia 100 1 6,00 bln 3.000,00 18.000,00 - 18.000,00 42,86
3
4
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -

MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN SUB TOTAL 42.000,00 - 42.000,00 100,00

Formulir 4.4. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SWADAYA MAS ENGINEERING

NAMA PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS TANJUNG HARAPAN (DID)

BIAYA
SPESIFIKASI/ KEPEMILIKAN ALAT KERJA TKDN SATUAN/ DEPRESI/SEWA BIAYA (RP.) TKDN JASA
NO URAIAN JUMLAH
PEMASOK DURASI ALAT
DIBUAT DIMILIKI (%) (RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hercules Mesin
1 Concrete Mixer DN DN 100 1 6,00 bln 200,00 1.200,00 - 1.200,00 28,57
Yanmar

2 Mobil Pick Up Suzuki DN DN 100 1 6,00 bln 500,00 3.000,00 - 3.000,00 71,43

ALAT KERJA / FASILITAS KERJA SUB TOTAL 4.200,00 - 4.200,00 100,00

Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SWADAYA MAS ENGINEERING

NAMA PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS TANJUNG HARAPAN (DID)

TKDN HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN JASA

NO URAIAN KEWARGANEGARAAN JUMLAH DURASI
(%) (RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
1 2 3 5 6 7 8 9 10

1 - - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -

KONSTRUKSI DAN FABRIKASI SUB TOTAL - - - -

Formulir 4.6. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : CV. SWADAYA MAS ENGINEERING

NAMA PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUMAH MEDIS PUSKESMAS TANJUNG HARAPAN (DID)

TKDN SATUAN/ HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN JASA

NO URAIAN KEWARGANEGARAAN JUMLAH
(%) DURASI (RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
1 2 3 5 6 7 8 9 10

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -

JASA UMUM SUB TOTAL - - - -