Model N1

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2 / / Kesra
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : YULI

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Tanjung, 06 Juni 1998
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agam a : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Alamat tempat tinggal : Rt. 006/003 Dusun Satrya Desa Sungai Dungun
Kec. Sungai Kunyit Kabupaten Mempawah

8. Bin / Binti : Muhammad Ali

9. Status perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka, duda,
atau beristri dan berapa isrtinya :
b. Jika wanita, terangkan perawan-
atau janda : Perawan
10. Nama Istri / Suami terdahulu :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di
digunakan seperlunya.

Sungai Dungun , 31 Oktober 2016

An. Kepala Desa Sungai Dungun
Sekretaris Desa

RAHIMI
 Model N2
KANTOR DESA : SUNGAI DUNGUN
KECAMATAN : SUNGAI KUNYIT
KABUPATEN : MEMPAWAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap dan alias : MELY
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Tanjung, 6 Juni 1998
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Alamat tempat tinggal : Rt. 006 RW. 003, Dusun Satrya Desa Sungai Dungun
Kecamatan Sungai Kunyit Kabupaten Mempawah
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : Muhammad Ali
2. Jenis kelamin : Laki laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Kunyit Hulu, 10 Maret 1966
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat tempat tinggal : Rt. 009 RW. 003, Dusun Sekip I Desa Sungai Kunyit
Hulu Kecamatan Sungai Kunyit Kabupaten
Mempawah
Dengan seorang Wanita :
1. Nama lengkap dan alias : USNAINI
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Kunyit, 08 Pebruari 1979
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
7. Alamat tempat tinggal : Rt. 006 RW. 003, Dusun Satrya Desa Sungai Dungun
Kecamatan Sungai Kunyit Kabupaten Mempawah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Sungai Dungun, 31 Oktober 2016
An. Kepala Desa Sungai Dungun.
Sekretaris Desa

RAHIMI
 Model N3
SURAT PERSETUJUAN CALON MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. CALON SUAMI :
Nama lengkap dan alias : Risky Anggara
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat dan tanggal lahir : Mempawah, 6 September 1995
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat tempat tinggal : Jalan Pangsuma RT. 26 RW. 08 Desa Antibar

II. CALON ISTRI :

Nama lengkap dan alias : MELY APRIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Sungai Tanjung, 6 Juni 1998
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat tempat tinggal RT.006 RW.003 Dusun Satrya Desa Sungai Dungun
Kecamatan sungai Kunyit Kabupaten Mempawah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sungai Dungun, 31 Oktober 2016

I. Calon Suami II. Calon Istri

Risky Anggara Mely Apriani

 Model N4

KANTOR DESA : SUNGAI DUNGUN

KECAMATAN : SUNGAI KUNYIT
KABUPATEN : MEMPAWAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : Muhammad Ali
2. Jenis kelamin : Laki laki
3. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Kunyit Hulu, 10 Maret 1966
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta

7. Alamat tempat tinggal : Dusun Sekip 1 RT. 009 RW. 003 Desa Sungai Kunyit
Hulu Kecamatan sungai Kunyit Kabupaten Mempawah

II. 1. Nama lengkap dan alias : USNAINI

2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Tanjung, 08 Pebruari 1979
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

7. Alamat tempat tinggal : Dusun Satrya RT. 006 RW. 003 Desa Sungai Dungun
Kecamatan sungai Kunyit Kabupaten Mempawah
Adalah benar ayah dan ibu kandung dari seorang :
III. 1. Nama lengkap dan alias : Mely Apriani
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Tanjung, 6 Juni 1998
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Alamat tempat tinggal : Dusun Satrya RT. 006 RW. 003 Desa Sungai Dungun
Kecamatan sungai Kunyit Kabupaten Mempawah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk digunakan seperlunya.
Sungai Dungun, 31 Oktober 2016
An. Kepala Desa Sungai Dungun.
Sekretaris Desa

RAHIMI
 MODEL N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : MUHAMMAD ALI
2. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Kunyit Hulu, 10 Maret 1966
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat tempat tinggal : Dusun Sekip I RT. 009 RW. 003 Desa Sungai Kunyit
Hulu Kecamatan sungai Kunyit Kabupaten Mempawah
II. 1. Nama lengkap dan alias : USNAINI
2. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Kunyit, 8 Pebruari 1979
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
6. Alamat tempat tinggal : Dusun Satrya RT. 006 RW. 003 Desa Sungai Dungun
Kecamatan sungai Kunyit Kabupaten Mempawah
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : MELY APRIANI
2. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Tanjung, 6 Juni 1998
3. Warga negara : Indonesia
4. Status Perkawinan : Belum Kawin
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Alamat tempat tinggal : Dusun Satrya RT. 006 RW. 003 Desa Sungai Dungun
Kecamatan sungai Kunyit Kabupaten Mempawah
memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : RISKY ANGGARA
2. Tempat dan tanggal lahir : Mempawah, 6 September 1995
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Karyawan Swasta
6. Alamat tempat tinggal : Jalan Pangsuma RT. 026 RW. 008 Desa Antibar
Kecamatan Mempawah Timur Kabupaten Mempawah

Sungai Dungun, 31 Oktober 2016

AYAH IBU

Muhammad Ali Usnaini

 Model N6

KANTOR DESA : SUNGAI DUNGUN

KECAMATAN : SUNGAI KUNYIT.
KABUPATEN : MEMPAWAH.

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : 474.2/ 194 /Kesra/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa....

I. 1. Nama lengkap dan alias : EEN INDRIANDA

2. Bin / Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir : Masbangun,11 Juni 1994
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agam a : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Swasta
7. Alamat tempat tinggal : Rt.003/Rw.001,Dsn Melati Desa Sungai Dungun
Kecamatan Sungai Dungun Kabupaten Mempawah

Telah meninggal pada tanggal Di :......................................................................................................................

II. 1. Nama lengkap dan alias : EEN INDRIANDA

2. Bin / Binti :
3. Tempat dan tanggal lahir : Masbangun,11 Juni 1994
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agam a : Islam
6. Pekerjaan terakhir : Swasta
7. Alamat tempat tinggal : Rt.003/Rw.001,Dsn Melati
Desa Sungai Kunyit Dalam
Adalah...........................orang yang telah meninggal tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya..

Sungai Dungun , 24 Juni 2015

An.Kepala Desa Sungai Dungun
Sekretaris Desa
 MODEL N7

Sungai Dungun , 31 Oktober 2016

Lampiran : 4 Lembar Kepada

Prihal : Pemberitahuan Kehendak Yth. Kepala KUA Sungai Kunyit
Nikah Di.-
Sungai Kunyit

Assalamu’alaikum wr wb,
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Pernikahan
antara : MELY APRIANI dengan RISKY ANGGARA

 Hari : ………………………………………………………………………………………………….
 Tanggal : …………………………………………………………………………………………………
 Pukul : ………………………………………………………………………………………………….
 Mas Kawin : ………………………………………………………………………………………………….
 Bertempat : ………………………………………………………………………………………………….

Bersama ini kami lampirkan surat- surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Untuk Nikah Model N1

2. Surat Keterangan Asal Usul Model N2
3. Surat Persetujuan Calon Mempelai Model N3
4 Surat Keterangan Tentang Orang Tua Model N4
5. Surat Izin dari orang tua
.

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan Ketentuan dan
Perundang-Undangan yang berlaku

Diterima tanggal ........................................

Wassalam,
Yang Menerima, Yang Memberitahukan,
Penghulu/Penghulu Pembantu

...................................................................... RAHIMI
 F-1.07

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK

WARGA NEGARA INDONESIA

PEMERINTAHAN PROPINSI : KALIMANTAN BARAT

PEMERINTAHAN KABUPATEN : MEMPAWAH
KECAMATAN : SUNGAI KUNYIT
D ES A : SUNGAI DUNGUN

PERMOHONAN KTP : PERGANTIAN

NAMA LENGKAP : SUHARDI

NOMOR KARTU KELUARGA : 610212 060510002

NOMOR NIK : 610212 051173 0002

ALAMAT : Dusun Duta RT. 003 RW. 002 Desa Sungai Dungun
Kecamatan Sungai Kunyit Kabupaten Mempawah

Pemohon,

SUHARDI

MENGETAHUI AN. KEPALA DESA SUNGAI

DUNGUN
AN. CAMAT SUNGAI KUNYIT SEKRETARIS DESA

DIAN ASMAYADI RAHIMI

NIP. 1964 0316 148603 1 020
 F – 1.07

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK

WARGA NEGARA INDONESIA

PEMERINTAHAN PROPINSI : KALIMANTAN BARAT

PEMERINTAHAN KABUPATEN : MEMPAWAH
KECAMATAN : SUNGAI KUNYIT
D ES A : SUNGAI DUNGUN

PERMOHONAN KTP : PERGANTIAN

NAMA LENGKAP : LINA

NOMOR KARTU KELUARGA : 610212 060510002

NOMOR NIK : 610212 530886 0001

ALAMAT : Dusun Duta RT. 005 RW. 002 Desa Sungai Dungun
Kecamatan Sungai Kunyit Kabupaten Mempawah

Pemohon,

LINA

MENGETAHUI AN. KEPALA DESA SUNGAI DUNGUN

AN. CAMAT SUNGAI KUNYIT SEKRETARIS DESA

DIAN ASMAYADI RAHIMI

NIP. 1964 0316 148603 1 020
 SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. Nama lengkap dan alias : Edy ermansyah
Tempat dan tanggal lahir : Karangan, 18 Januari 1976
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat tempat tinggal : Rt.005 /002 ,Dusun Duta Desa Sungai
Dungun,Kec. Sungai Kunyit,Kab.Mempawah.
II. 7. Nama lengkap dan alias : SAHWANI
8. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Tanjung, 10 Maret 1980
9. Warga negara : Indonesia
10.Agama : Islam
11.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
12.Alamat tempat tinggal : Rt.005/002 Dusun Duta Desa Sungai Dungun,
Kec. Sungai Kunyit,Kab.Mempawah.
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : ...........
8. Nama lengkap dan alias : ELLA ANGGRAINI
9. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Tanjung, 23 Pebruari 1998
10.Warga negara : Indonesia
11.Agama : Islam
12.Pekerjaan : Karyawan Swasta
13.Alamat tempat tinggal : Rt.005 /002 ,Dusun Duta Desa Sungai
Dungun,Kec. Sungai Kunyit,Kab.Mempawah.
memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
7. Nama lengkap dan alias : RENALDI KURNIAWAN ALI
8. Tempat dan tanggal lahir : Singkawang, 19 Desember 1994
9. Warga negara : Indonesia
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : Karyawan Swasta
12. Alamat tempat : Jalan Panglima A’lim Komp. Seruni Indah 3 RT.
tinggal 006 / 005 Kec. Pontianak Timur Kab, Pontianak

Sungai Dungun, 13 April 2016

I. AYAH I. IBU

EDY ERMANSYAH SAHWANI