Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erina Shelawati Suherman, A.Md

Bin/Binti : Jajak Suherman

Tempat Tanggal Lahir : Metro, 10-02-1992

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl. Domba RT. 10 RW. 04 Hadimulyo Timur

Kec. Metro Pusat

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya berstatus Perawan

dan sejak saya berstatus Perawan sampai saat ini belum pernah menikah

dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada

paksaan dari siapapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak

benar, maka saya siap dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Metro, 09 Maret 2020


Yang Membuat Pernyataan,

Erina Shelawati Suherman, A.Md

Saksi-saksi :

1. Deni Kurniawan RT. 10 (........................)


Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ADRIAN DJAIDIGUNA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1871072508940003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 25 Agustus 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Slamet Riyadi No. 100 RT. 002 Lk. II
Kelurahan Bumi Raya Kecamatan Bumi Waras
B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : VANIA LEVINA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1872016901950002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 29 Januari 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Melati No. 23 RT. 040 RW. 007
Kelurahan Metro Kecamatan Metro Pusat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Metro, 19 Agustus 2020


Calon Istri Calon Suami

VANIA LEVINA ADRIAN DJAIDIGUNA


Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : JUSUP KUSNADI


2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1972011109620002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta Pusat, 11 September 1962
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Perdagangan
8. Alamat : Jl. Melati No. 23 RT. 040 RW. 007
Kelurahan Metro Kecamatan Metro Pusat

B. 1. Nama lengkap dan alias : SILVIA LESTARI


2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1972014901650003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Metro, 09 Januari 1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Melati No. 23 RT. 040 RW. 007
Kelurahan Metro Kecamatan Metro Pusat

Adalah ayah dan ibu kandung dari :


1. Nama lengkap dan alias : VANIA LEVINA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1872015002920002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 29 Januari 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Melati No. 23 RT. 040 RW. 007
Kelurahan Metro Kecamatan Metro Pusat

Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan :


1. Nama lengkap dan alias : ADRIAN DJAIDIGUNA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1872032210860005
3. Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 25 Agustus 1994
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
7. Alamat : Jl. Slamet Riyadi No. 100 RT. 002 Lk. II
Kelurahan Bumi Raya Kecamatan Bumi Waras

Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Metro, 19 Agustus 2020


Ayah Ibu

JUSUP KUSNADI SILVIA LESTARI

Anda mungkin juga menyukai