Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
dan sejak saya berstatus Perawan sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
Saksi-saksi :
A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ADRIAN DJAIDIGUNA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1871072508940003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 25 Agustus 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Slamet Riyadi No. 100 RT. 002 Lk. II
Kelurahan Bumi Raya Kecamatan Bumi Waras
B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : VANIA LEVINA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1872016901950002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandar Lampung, 29 Januari 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Jl. Melati No. 23 RT. 040 RW. 007
Kelurahan Metro Kecamatan Metro Pusat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.