PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PRAYA TIMUR

DESA GANTI
Alamat: Jl. Raya Sengkerang Desa Ganti Kec. Praya Timur Loteng Kode Pos. 83581

SURAT KETERANGAN
Nomor : 341 /SK/Pem.GNT/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ganti, Kecamatan Praya Timur,
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan dengan sebenarnya kepada:

1. N a m a : REKAN RIA JAYA

Nik : 5202061006890005
Tempat/Tgl.Lhr. : Aik Paek, 10-06-1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Aik Paek Desa Rentang Kecamatan Peraya Timur, Kabupaten
Lombok Tengah.

2. N a m a : HENI YULIANTI
Nik : 5202065112930004
Tempat/Tgl.Lhr. : Aik Paek, 11-12-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Aik Paek Desa Rentang Kecamatan Peraya Timur, Kabupaten
Lombok Tengah.

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama yang tersebut di atas penduduk/warga

kami dan benar keduanya berdomisili/bertempat tinggal yang sama yaitu di AIK PAEK DESA
GANTI KECAMATAN PERAYA TIMUR, KABUPATEN LOMBOK TENGAH.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ganti , 03 Oktober 2023

Kepala Desa Ganti,

L. MUSTIADI