PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

KECAMATAN PEMENANG
KEPALA DESA MALAKA
Jl. Raya Malaka Pos : 83352 Email : desamalaka2004@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /MLK/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Malaka, Kecamatan Pemenang, Kabupaten
Lombok Utara, menerangkan dengan sebenarnya kepada:
Nama : MALIKI
NIK : 5208053112710109
Tempat /Tgl. Lahir : Nipah, 31 Desember 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Perkebunan
Alamat : Dusun Nipah Timur Desa Malaka Kecamatan Pemenang Kabupaten
Lombok Utara.
Bahwa yang tersebut namanya di atas sepanjang pengetahuan dan pengamatan kami memang
benar penduduk yang bertempat tinggal/berdomisili di Dusun Nipah Timur Desa Malaka
Kecamatan Pemenang Kabupaten Lombok Utara, selanjutnya menerangkan bahwa yang
bersangkutan memang benar termasuk keluarga prasejahtera dan tidak mampu untuk membiayai
anaknya Kuliah di UNIVERSITAS ISLAM MATARAN, yakni :
Nama : SAFITRI
NIK : 5208056710050001
Tempat /Tgl. Lahir : Nipah, 27 Oktober 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Nipah Timur Desa Malaka Kecamatan Pemenang Kabupaten
Lombok Utara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malaka, 28 Agustus 2023 M

12 Safar 1445 H
Kepala Desa Malaka

(H. AKMALUDIN ICHWAN, S. AP.MM)