SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ayah
Nama lengkap : Muplihin
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 14 Mei 1974
Usia : 45 Tahun
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Kp. Pasir bokor 2, RT/RW 05/01, Kel. Cipawitra, Kec. Mangkubumi,
Kota. Tasikmalaya, 46181.
Penghasilan : Rp.5.000.000,00

Ibu
Nama lengkap : Ima Syamsiah
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 2 Juli 1981
Usia : 38 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasir bokor 2, RT/RW 05/01, Kel. Cipawitra, Kec. Mangkubumi,
Kota. Tasikmalaya, 46181.
Penghasilan : –
Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah orang tua / wali dari :
Nama lengkap : Wildan Kautsar
Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 12 Desember 2001
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Sekolah : SMK Muhammadiyah Tasikmalaya
Jurusan : Teknik Komputer dan Jaringan

Demikian pernyataan ini kami buat untuk memenuhi persyaratan permohonan di

perguruan tinggi Universitas Siliwangi. Atas perhatian dan kebijaksanaannya kami ucapkan
terima kasih.
Tasikmalaya, 9 Juli 2019

Hormat kami,

Muplihin