Anda di halaman 1dari 4

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ALPIAN
Tempat Tgl Lahir : Tumbang Muroi,12 Pebruari 1976
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jln.Tamanggung Singa Maratha,RT 03 Desa Kalumpang
Kecamatan Mantangai Kabupaten Kapuas
Provinsi Kalimantan Tengah
No Hp/telpon : 0822 5484 0004
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Penghasilan : Rp 500,000 – Rp 1.000.000 / Bulan
Jumlah Tanggugan : 2 Orang

Yang merupakan Orang Tua dari :

Nama : SENTIA NOOR ZANNAH


Tempat/ Tgl Lahir : Kalumpang,24 Maret 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 1 Kuala Kapuas
Alamat : Jln.Tamanggung Singa Maratha,RT 03 Desa Kalumpang
Kecamatan Mantangai Kabupaten Kapuas
Provinsi Kalimantan Tengah

Mengetahui, Kalumpang, 23 Maret 2021


Kepala Desa Kalumpang Orang Tua

MAZAGATISO ALPIAN
NIAP.150 009 01 084
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
KECAMATAN MANTANGAI
DESA KALUMPANG
Alamat : Jln Tamanggung Singa Maratha RT 05 Kode Pos 73553

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 465/ 209 / Sos.III-2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAZAGATISO
Jabatan : Kepala Desa Kalumpang

Menerangkan bahwa :

Nama : SENTIA NOOR ZANNAH


Nik : 6203096403030007
Tempat Tgl/Lahir : Kalumpang 24-03-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Masih Sekolah
Alamat : Jln.Tamanggung Singa Maratha,RT 03 Desa Kalumpang
Kecamatan Mantangai Kabupaten Kapuas
Provinsi Kalimantan Tengah

Sepengetahuan saya nama tersebut diatas kehidupan Rumah Tangganya termasuk golongan
Masyarakat yang kurang mampu (Miskin),Untuk persyaratan mendapatkan Biaya pendidikan dari
Pemerintah dengan susunan menurut KK sebagai berikut :

Jenis
Status
No Nama Kelami Tempat Tgl/Lahir Keterangan
Keluarga
n
1 ALPIAN L Tumbang Muroi,12-02-1976 Suami
2 YULIS P Kalumpang, 16-08-1982 Istri
3 SENTIA NOORZANNAH P Kalumpang,24-03-2003 Anak
4 NOOR ALISYA WATI P Kalumpang,16-10-2011 Anak

Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) ini untuk mendapatkan KIP Kuliah.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat
di pergunakan sebagai mana mestinya.
Kalumpang, 23 Maret 2021
Kepala Desa Kalumpang

= MAZA GATISO =
NIAP.150 009 01 084
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : YULIS
Tempat Tgl Lahir : Kalumpang,18 Agustus1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln.Tamanggung Singa Maratha,RT 03 Desa Kalumpang
Kecamatan Mantangai Kabupaten Kapuas
Provinsi Kalimantan Tengah
No Hp/telpon :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Sampingan Berjualan es keliling
Penghasilan : 100.000-250.000
Jumlah Tanggugan : 2 Orang

Yang merupakan Ibu dari Orang Tua :

Nama : SENTIA NOOR ZANNAH


Tempat/ Tgl Lahir : Kalumpang,24 Maret 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar SMA Negeri 1 Kuala Kapuas
Alamat : Jln.Tamanggung Singa Maratha,RT 03 Desa Kalumpang
Kecamatan Mantangai Kabupaten Kapuas
Provinsi Kalimantan Tengah

Mengetahui, Kalumpang, 23 Maret 2021


Kepala Desa Kalumpang Orang Tua

MAZAGATISO YULIS
NIAP.150 009 01 084

Anda mungkin juga menyukai