MAZAGATISO ALPIAN
NIAP.150 009 01 084
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
KECAMATAN MANTANGAI
DESA KALUMPANG
Alamat : Jln Tamanggung Singa Maratha RT 05 Kode Pos 73553
Nama : MAZAGATISO
Jabatan : Kepala Desa Kalumpang
Menerangkan bahwa :
Sepengetahuan saya nama tersebut diatas kehidupan Rumah Tangganya termasuk golongan
Masyarakat yang kurang mampu (Miskin),Untuk persyaratan mendapatkan Biaya pendidikan dari
Pemerintah dengan susunan menurut KK sebagai berikut :
Jenis
Status
No Nama Kelami Tempat Tgl/Lahir Keterangan
Keluarga
n
1 ALPIAN L Tumbang Muroi,12-02-1976 Suami
2 YULIS P Kalumpang, 16-08-1982 Istri
3 SENTIA NOORZANNAH P Kalumpang,24-03-2003 Anak
4 NOOR ALISYA WATI P Kalumpang,16-10-2011 Anak
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) ini untuk mendapatkan KIP Kuliah.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat
di pergunakan sebagai mana mestinya.
Kalumpang, 23 Maret 2021
Kepala Desa Kalumpang
= MAZA GATISO =
NIAP.150 009 01 084
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA
MAZAGATISO YULIS
NIAP.150 009 01 084