PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN KALAPANUNGGAL
KANTOR DESA KALAPANUNGGAL
Alamat : Jl. Raya Kalapanunggal Km. 16 Kalapanunggal - Sukabumi

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kalapanunggal Kecamatan Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Deni Maulana

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat tgl lahir : Sukabumi, 04 Desember 1968
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat lengkap : Kp. Palasari Wates RT. 008/00 Desa / Kec. Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat

Adalah benar sebagai warga Kp. Palasari Wates RT. 008 RW. 003 Desa Kalapanunggal
Kecamatan Kalapanunggal Kabupaten Sukabumi yang mana dalam keadaan perekonomiannya
tidak/kurang mampu.

Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat mengajukan permohonan Beasiswa putra/putrinya :

Nama : Inshan Maulana

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat tgl lahir : Sukabumi, 03 Maret 1997
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat lengkap : Kp. Palasari Wates RT. 008/00 Desa / Kec. Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat

Sehingga nama tersebut di atas bisa mendapatkan bantuan dari orang / pihak lain. Oleh, karena
itu kepada bapak/ibu pimpinan universitas dimohon dengan sangat untuk
mebebaskan/meringankan kewajibannya dalam biaya pendidikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalapanunggal, ............................... 20 ....

Kepala Desa Kalapanunggal

KANKAN SUKANDA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN KALAPANUNGGAL
KANTOR DESA KALAPANUNGGAL
Alamat : Jl. Raya Kalapanunggal Km. 16 Kalapanunggal - Sukabumi

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN NON KARYAWAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kalapanunggal Kecamatan Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Deni Maulana

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat tgl lahir : Sukabumi, 04 Desember 1968
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat lengkap : Kp. Palasari Wates RT. 008/00 Desa / Kec. Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat

Nama tersebut diatas memiliki pekerjaan tidak menentu dengan penghasilan Rp. 800.000,-
( Delapan Ratus Ribu Rupiah )/Perbulan. Merupakan orangtua dari anak yang akan masuk
kuliah di Universitas Mercu Buana Kelas Reguler 1, dengan Jurusan Teknik Informatika,
bernama :

Nama : Inshan Maulana

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat tgl lahir : Sukabumi, 03 Maret 1997
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat lengkap : Kp. Palasari Wates RT. 008/00 Desa / Kec. Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Orang Tua Wali Kalapanunggal, ............................... 20 ....

Kepala Desa Kalapanunggal

DENI MAULANA KANKAN SUKANDA

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN KALAPANUNGGAL
KANTOR DESA KALAPANUNGGAL
Alamat : Jl. Raya Kalapanunggal Km. 16 Kalapanunggal - Sukabumi

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kalapanunggal Kecamatan Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Deni Maulana

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat tgl lahir : Sukabumi, 04 Desember 1968
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat lengkap : Kp. Palasari Wates RT. 008/00 Desa / Kec. Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat

Adalah benar sebagai warga Kp. Palasari Wates RT. 008 RW. 003 Desa Kalapanunggal
Kecamatan Kalapanunggal Kabupaten Sukabumi yang mana dalam keadaan perekonomiannya
tidak/kurang mampu.

Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat mengajukan permohonan Beasiswa di UNIVERSITAS
MERCU BUANA, untuk putra/putrinya :

Nama : Inshan Maulana

Jenis kelamin : Laki - Laki
Tempat tgl lahir : Sukabumi, 03 Maret 1997
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat lengkap : Kp. Palasari Wates RT. 008/00 Desa / Kec. Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi – Jawa Barat

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalapanunggal, ............................... 20 ....

Kepala Desa Kalapanunggal

KANKAN SUKANDA