Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DESA KASOMALANG KULON


KECAMATAN KASOMALANG KABUPATEN SUBANG

SURAT KETERNGAN DOMISILI


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang Kab.
Subang menerangkan bahwa :
Nama

: IMAM MUSTOPA

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Status

: Kawin

No. KTP
Alamat

: 3213022306890001
: Kp. Kasomalang Kulon RT.04/RW.03
Desa Kasomalang Kulon Kec.Kasomalang
Kab. Subang

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah warga Kp. Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang
Kabupaten Subang.
Demikian surat keterangan domisili ini di buat dengan sebenarnya, dan kepada yang
berwenang agar menjadi tahu dan maklum serta digunakan seperlunya.

Subang, 30 Mei 2016


Kepala Desa Kasomalang Kulon

JAFAR SIDIK

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG


DESA KASOMALANG KULON
KECAMATAN KASOMALANG KABUPATEN SUBANG

SURAT KETERNGAN DOMISILI


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang Kab.
Subang menerangkan bahwa :
Nama

: ANI ROHAYANI

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Kawin

No. KTP
Alamat

: 3213266702920005
: Kp. Kasomalang Kulon RT.04/RW.03
Desa Kasomalang Kulon Kec.Kasomalang
Kab. Subang

Bahwa benar nama tersebut diatas adalah warga Kp. Kasomalang Kulon Kec. Kasomalang
Kabupaten Subang.
Demikian surat keterangan domisili ini di buat dengan sebenarnya, dan kepada yang
berwenang agar menjadi tahu dan maklum serta digunakan seperlunya.

Subang, 30 Mei 2016


Kepala Desa Kasomalang Kulon

JAFAR SIDIK

Anda mungkin juga menyukai