PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI BARAT

KANTOR KEPALA KAMPUNG SIRAM MAKMUR

KECAMATAN BONGAN
Jalan. Panca Karya RT.III Kode Pos 75572

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI LISTRIK PLN

Nomor : 52/13/18/VI/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Siram Makmur, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama

: Naomi Lengkik

Tempat Tanggal Lahir : Resak, 25 Maret 1960

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jalan Cempedak RT.02, Siram Makmur Kecamatan Bongan

Kabupaten Kutai Barat

Tersebut namanya diatas merupakan salah seorang warga Kampung Siram Makmur Kecamatan
Bongan, dan sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan tidak memiliki Aliran/Meteran Listrik PLN di
rumahnya sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan data yang sebenarnya di lapangan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: Siram Makmur
Pada Tanggal : 25 Mei 2016

Pj. Kepala Kampung

Drs. H, TOHIR
NIP. 19670924 199512 1 003

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI BARAT

KANTOR KEPALA KAMPUNG SIRAM MAKMUR
KECAMATAN BONGAN
Jalan. Panca Karya RT.III Kode Pos 75572

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI OBJEK PAJAK (PBB)

Nomor : 52/13/18/VI/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Siram Makmur, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama

: Naomi Lengkik

Tempat Tanggal Lahir : Resak, 25 Maret 1960

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jalan Cempedak RT.02, Siram Makmur Kecamatan Bongan

Kabupaten Kutai Barat

Tersebut namanya diatas merupakan salah seorang warga Kampung Siram Makmur Kecamatan
Bongan, dan yang bersangkutan tidak memiliki Objek Pajak (PBB).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan data yang sebenarnya di lapangan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di
: Siram Makmur
Pada Tanggal : 25 Mei 2016

Pj. Kepala Kampung

Drs. H, TOHIR
NIP. 19670924 199512 1 003

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI BARAT

KANTOR KEPALA KAMPUNG SIRAM MAKMUR
KECAMATAN BONGAN
Jalan. Panca Karya RT.III Kode Pos 75572

SURAT KETERANGAN BELUM MEMAKAI PDAM

Nomor : 52/13/18/VI/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Siram Makmur, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama

: Naomi Lengkik

Tempat Tanggal Lahir : Resak, 25 Maret 1960

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jalan Cempedak RT.02, Siram Makmur Kecamatan Bongan

Kabupaten Kutai Barat

Tersebut namanya diatas merupakan salah seorang warga Kampung Siram Makmur Kecamatan
Bongan, dan yang bersangkutan belum memiliki aliran Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM),
dikarenakan di kampung Siram Makmur belum ada PDAM.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan data yang sebenarnya di lapangan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di
: Siram Makmur
Pada Tanggal : 25 Mei 2016

Pj. Kepala Kampung

Drs. H, TOHIR
NIP. 19670924 199512 1 003

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI BARAT

KANTOR KEPALA KAMPUNG SIRAM MAKMUR
KECAMATAN BONGAN
Jalan. Panca Karya RT.III Kode Pos 75572

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 52/13/18/VI/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Siram Makmur, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama

: Naomi Lengkik

Tempat Tanggal Lahir : Resak, 25 Maret 1960

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jalan Cempedak RT.02, Siram Makmur Kecamatan Bongan

Kabupaten Kutai Barat

Tersebut namanya diatas merupakan orang tua dari saudara Jemi Samuel dan merupakan salah
seorang warga Kampung Siram Makmur Kecamatan Bongan yang mempunyai penghasilan tidak menentu .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan data yang sebenarnya di lapangan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di
: Siram Makmur
Pada Tanggal : 25 Mei 2016

Pj. Kepala Kampung

Drs. H, TOHIR
NIP. 19670924 199512 1 003

PEMERINTAHAN KABUPATEN KUTAI BARAT

KANTOR KEPALA KAMPUNG SIRAM MAKMUR
KECAMATAN BONGAN
Jalan. Panca Karya RT.III Kode Pos 75572

SURAT KETERANGAN PEKERJAAN ORANG TUA

Nomor : 52/13/18/VI/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Siram Makmur, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama

: Naomi Lengkik

Tempat Tanggal Lahir : Resak, 25 Maret 1960

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jalan Cempedak RT.02, Siram Makmur Kecamatan Bongan

Kabupaten Kutai Barat

Tersebut namanya diatas merupakan salah seorang warga Kampung Siram Makmur Kecamatan
Bongan, dan sepengetahuan kami yang bersangkutan benar-benar bekerja mengurus rumah tangga.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan data yang sebenarnya di lapangan, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di
: Siram Makmur
Pada Tanggal : 25 Mei 2016

Pj. Kepala Kampung

Drs. H, TOHIR
NIP. 19670924 199512 1 003