PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR

KECAMATAN PANGURURAN
DESA PARDOMUAN I

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No :
Yang Bertanda tangan dibawah ini dengan sesungguhnya menerangkan bahwa :

Nama : AMSTRONG SILALAHI

NIK : 1801050202840011
Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 02-02-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Trans Sumatra Simpur
RT/RW : 000/000
Kel/Desa : Way Urang

Kecamatan : Kalianda

Kab/Kota : Lampung Selatan

Adalah benar berdomisili di Desa Pardomuan I Kecamatan Pangururan Kabupaten Samosir,

selanjutnya diterangkan bahwa yang bernama tersebut di atas adalah tinggal bersama orangtuanya di
Jln. Putri Lopian Desa Pardomuan I Kecamatan Pangururan Kabupaten Samosir dan nama tersebut
diatas masih dalam pengurusan KTP (menjadi KTP Samosir).

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan untuk
seperlunya.

Pardomuan I, 19 April 2023

Kepala Desa

DIRIKON SIMBOLON