PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAMBELIA
DESA DADAP
Alamat : Jln.Abdullah Yasin No.5 Telp. 085934749354 Kode Pos : 83656

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR : 145 / / PEM / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : SAPARUDIN
b. J a b a t a n : SEKRETARIS DESA DADAP
c. Alamat : Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kab. Lombok Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. N a m a : INAQ MULIASIH
b. Tempat/Tgl Lahir : Labuhan Lombok, 05-08-1950
c. Pekerjaan : -
d. A l a m a t : RT 01 Dusun Tanjong Desa Dadap Kecamatan Sambelia
Kabupaten Lombok Timur .
1. Bahwa berdasarkan laporan kehilangan dari orang yang namanya tersebut di atas
bahwa memang benar yang bersangkutan telah Kehilangan barang berupa ATM.
2. Bahwa ATM tersebut hilang pada tanggal 14 Februari 2022 Sekitar Jalan
Pringgabaya-Sambelia
3. Demikian Surat Keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dimana mestinya .

Dadap, 15 Februari 2022

An. Kepala Desa Dadap
Sekretaris Desa

SAPARUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SAMBELIA
DESA DADAP
Alamat : Jln.Abdullah Yasin No.5 Telp. 085934749354 Kode Pos : 83656

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 145 / / PEM / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : SAPARUDIN
b. J a b a t a n : Sekretaris Desa Dadap
c. Alamat : Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kab. Lombok Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. N a m a : JAPAR
b. Tempat/Tgl Lahir : Dadap, 07-05-1981
c. NIaK : 5203103112750228
d. Pekerjaan : Nelayan
e. A l a m a t : RT 004 Dusun Tanjong Desa Dadap Kecamatan Sambelia
Kabupaten Lombok Timur .
1. Bahwa berdasarkan laporan dari orang yang namanya tersebut di atas memang
benar yang bersangkutan memiliki Kartu Keluarga Sejahtera dengan Nomor : 6013
0167 3925 2359.
2. Bahwa Kartu tersebut diketahui dalam keadaan diblokir/rusak pada tanggal 14 Mei
2022
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dimana mestinya .

Dadap, 17 Mei 2022

a.n Kepala Desa Dadap
Sekretaris Desa

SAPARUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN SAMBELIA
DESA DADAP
Jln.Abdullah Yasin No.5 Telp. 085934749354 Kode Pos : 83656
Website:Https://desadadap.web.id Email:pemdsdadaplotim@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

NOMOR : 145 / / PEM / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Na m a : ROHANI
 Jabatan : Kepala Desa Dadap
 Alamat : Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kab. Lombok Timur

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. N a m a : MALIKI
b. Tempat/Tgl Lahir : Dadap, 12-12-1970
c. NIaK : 5203101212700009
d. Pekerjaan : Petani
e. A l a m a t : RT 003 Dusun Dadap Desa Dadap Kecamatan
Sambelia Kabupaten Lombok Timur
1. Berdasarkan laporan dari orang yang namanya tersebut di atas bahwa memang
benar yang bersangkutan telah Kehilangan barang berupa kendaraan bermotor
Roda Dua (scoopy) dengan identitas sebagai berikut :
 JENIS KENDARAAN : SPD MOTOR
 MERK / TIPE : HONDA/ (075) F1C02N46L0 A/T
 MODEL : SPM R 2
 TAHUN PEMBUATAN : 2023
 NOMOR RANGKA : MH1JMO319PK168550
 NOMOR MESIN : JMO3E-1168586
 NOMOR POLISI : DR 2663 ZJ
 WARNA : HITAM-MERAH
 ATAS NAMA : MALIKI
 ALAMAT : DUSUN DADAP DS,DADAP
KEC.SAMBELIA,KAB.LOMBOK TIMUR
2. Kendaraan Roda Dua tersebut hilang di Rumah yang bersangkutan pada hari
Rabu tanggal 29 Juni 2023 jam 03.00 Wita (dini hari)
3. Demikian Surat Keterangan kehilangan ini dibuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan dimana mestinya
Dadap, 04 Juli 2023
Kepala Desa Dadap

ROHANI