PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 582 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT HARI MENINGGAL
1 AHMAD ARIFIN PANGEMPON KIDUL KAMIS 8 September 2022
2 AMAT JONED PANGEMPON KIDUL KAMIS 18 Juni 2020
3 WATILAH PANGEMPON KIDUL KAMIS 2 Mei 2019
4 KHOMARIYAH PANGEMPON KIDUL MINGGU 21 Agustus 2022
5 SUIMAH PANGEMPON KIDUL JUMAT 31 Desember 2021
6 TUTUR SUMADI PANGEMPON KIDUL JUMAT 3 Maret 2023
7 SOHIDIN PANGEMPON KIDUL - 8 Januari 2023
8 BUDI NARIMO PANGEMPON KIDUL - 24 Oktober 2022
9 NURHADI SUKUR PANGEMPON KIDUL - 3 Maret 2022
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 583 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT MENINGGAL
1 PARYATI SAMBON 7 Maret 2022
2 ROLIYAH SAMBON 15 Oktober 2021
3 SUPRODI SAMBON 10 Desember 2021
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 584 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT
1 SUKARDI SAMBON
2 RIBUD BADERI SAMBON
3 KAMBALI SAMBON
4 SUROSO SAMBON
5 MARGO SAMBON
6 RIWUT CHAERUDIN SAMBON
7 JASMADI SAMBON
8 NGAPIYAH SAMBON
9 HAMIDUN SAMBON
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 585 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT MENINGGAL
1 MUBARI MLANDI 8 Desember 2022
2 DARTO MLANDI 26 Januari 2022
3 SUPINAH MLANDI 10 Juli 2021
4 HARJONO MLANDI 16 September 2022
5 DARIYAH MLANDI 20 Desember 2021
6 WARNI MLANDI 24 Desember 2022
7 RIFKI HASAN MLANDI 15 September 2021
8 TURMINAH MLANDI 30 Desember 2020
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 586 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT MENINGGAL
1 NUR KHOTIMAH PANGEMPON KIDUL 14 April 2022
2 SURATINAH PANGEMPON KIDUL 9 Agustus 2021
3 TARYUMI PANGEMPON KIDUL 11 Desember 2022
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 587 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT MENINGGAL
1 ALI BUSRI MLANDI DUKUH 1 Januari 2022
2 SUWARNI MLANDI DUKUH 27 Juni 2022
3 NAHOM MLANDI DUKUH -
4 DJASMANTO MLANDI DUKUH 8 Oktober 2022
5 SUPARTINAH MLANDI DUKUH 16 Februari 2022
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 588 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT MENINGGAL
1 BUNDINAH MLANDI 28 September 2017
2 KHALIMAH MLANDI 24 Februari 2017
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 589 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT MENINGGAL
1 MUSTAKIMAN MLANDI 30 November 2022
2 ASNGARI MLANDI 13 Januari 2023
3 SAMSUDIN MLANDI 31 Januari 2023
4 RAHMAT MLANDI 4 Januari 2023
5 SUMARDI MLANDI 5 Oktober 2021
6 SIKUS MLANDI 14 November 2020
7 YANTI TURYANTI MLANDI 22 November 2020
8 NY SIBUN MLANDI 19 Januari 2021
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 590 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT MENINGGAL
1 BONIYAH MLANDI -
2 ARLIN NINTYASMARA MLANDI 25 September 2022
3 EKA NURHAYATUN MLANDI 22 Oktober 2022
4 SARTINAH MLANDI -
5 KASMURI MLANDI -
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN KERTEK
DESA SUMBERDALEM

SURAT KEMATIAN
NO : 591 /156 /III/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNAR AHMAD SAFI’I

Jabatan : Sekretaris Desa Sumberdalem
Alamat : Sambon Rt 006 Rw 004 Sumberdalem
Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
NO NAMA ALAMAT MENINGGAL
1 SAMIDAH MLANDI 11 Juli 2018
2 NIYEM MLANDI 6 Oktober 2022
3 PONITI MLANDI 18 Oktober 2020
4 DARYOTO MLANDI 2 Oktober 2020
5 BAJURI MLANDI Agustus 2021
6 B. BEKHARI MLANDI 20 November 2021
Nama-nama tersebut Telah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini dibuat
sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sumberdalem, 28 Maret 2023
An.Kepala Desa Sumberdalem
Sekretaris Desa

SUNAR AHMAD SAFI’I