PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN SUMBANG
DESA KEBANGGAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Nomor : 447/22

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Kebanggan Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : JANUAR AZIZ ZAENURROHMAN

2. Jenis Kelamin LAKI-LAKI
:
3. Bin/Binti
:
4. Tempat/Tanggal Lahir : BANYUMAS / 04 Januari 1991
5. A g a m a : Islam
6. Warganegara : INDONESIA
7. No. KTP/NIK : 3302050401910001
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Desa Kebanggan RT06 RW03 Kec.Sumbang Kab.Banyumas

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Tetangga Nomor Tanggal 23 Desember 2022,
bahwa yang bersangkutan benar penduduk Desa Kebanggan Kecamatan Sumbang Kabupaten
Banyumas yang beralamat pada alamat tersebut diatas, surat ini dibuat untuk keperluan
kepengurusan BPSPAM "TIRTA SUCI" Desa Kebanggan Kecamatan Sumbang Kabupaten Banyumas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang
berkepentingan mengetahui dan maklum.

Kebanggan, 23 Desember 2022

KEPALA DESA KEBANGGAN

( IMAM ASADDHUDHIN )