PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN PEJAWARAN
DESA PENUSUPAN
Alamat : Jalan Raya Penusupan No 76 Kode POS 53454

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.2 / 03 / I / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penusupan Kecamatan Pejawaran
Kabupaten Banjarnegara menerangkan bahwa :
NAMA : ROCHIMAH
TEMPAT/TGL LAHIR : BANJARNEGARA, 5 JULI 1963
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT : DESA PENUSUPAN, RT 01 RW 04
KECAMATAN PEJAWARAN, KABUPATEN BANJARNEGARA
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN : PETANI
NIK : 3304154507630006

Bahwa orang tersebut diatas benar- benar Ahli Waris dari Almarhum :
NAMA : HADI SISWANTO
TEMPAT/TGL LAHIR : BANJARNEGARA, 10 APRIL 1943
ALAMAT : DESA PENUSUPAN, RT 01 RW 04
KECAMATAN PEJAWARAN, KABUPATEN BANJARNEGARA
TGL KEMATIAN : JUMAT , 3 DESEMBER 2021

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penusupan , 7 Januari 2022
KEPALA DESA PENUSUPAN

BUDI INDARTO
Mengetahui
CAMAT PEJAWARAN

…………………………………………….