DEPARTEMEN AGAMA RI

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. SAMBELIA

KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Urusan Agama , Kecamatan Sambelia Kabupaten
Lombok Timur, menerangkan dengan sebenarnya kepada:
1. a. N a m a : ROHISNA HAMIAYADY
b. Tempat / Tanggal Lahir : Sambelia, 07-06-1980
c. A g a m a : Islam
d. Pekerjaan : Swasta
e. A l a m a t : Dusun Gubuk Lauk Desa Sambelia Kecamatan Sambelia
Kabupaten Lombok Timur.
adalah benar telah menikah secara agama Islam pada Tahun 1999 di Desa Sambelia Kecamatan
Sambelia Kabupaten Lombok Timur dengan seorang :
a. N a m a : DWI ASTUTI
b. Tempat / Tanggal Lahir : Solo, 07-07-1980
c. A g a m a : Islam
d. Pekerjaan : -
e. A l a m a t : Dusun Gubuk Lauk Desa Sambelia Kecamatan Sambelia
Kabupaten Lombok Timur.
Yang dinikahkan oleh Pemuka Agama / Penghulu Desa Sambelia.
Demikian Surat Keterangan Nikah ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
mestinya.

Sambelia, Nopember 2010

KEPALA

K A S R I, S.HI
 PEMBANTU PEPENGHULU NIKAH ( PPN )
SAMBELIA I DESA SAMBELIA
KECAMATAN SAMBELIA KABUPATEN LOMBOK TIMUR

SURAT KETERANGAN TALAQ

Nomor : 04 / Pemb. PN / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Pembantu Penghulu Nikah ( PPN ) Sambelia Desa Sambelia
Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok Timur, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
-Nama : AGUS EFENDI
- Umur : 28 TAHUN
- Alamat : Dsn. Moteng B RT 07 Desa Pers. Moteng Kecamatan Brang Rea Kabupaten
Sumbawa Barat
Orang yang namanya tersebut di atas adalah memang benar telah TALAQ ( Cerai ) pada tanggal 27 Juli
2006 dengan istrinya :
-Nama : SUHNIATI
-Umur : 23 Tahun
- Alamat : Dusun Gubuk Daya Desa Sambelia Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok
Timur
Demikian Surat Keterangan TALAQ ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dimana mestinya.

Sambelia, 25 Nopember 2009

Mengetahui :
KEPALA DESA SAMBELIA PEMBANTU PPN SAMBELIA

U M A R
RHONA RRS.
 PEMBANTU PENGHULU NIKAH ( PPN )
SAMBELIA II
DESA SAMBELIA KECAMATAN SAMBELIA KABUPATEN LOMBOK TIMUR

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : 15 / PPN-SBL / XI / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Pembantu Penghulu Nikah Desa Sambelia Kecamatan
Sambelia Kabupaten Lombok Timur, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya kepada :

1. a. Nama :AMSAH (+)

b. Tempat / Tanggal Lahir : Sambelia, 31-12-1960
c. Jenis Kelamin : Laki - Laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan :-
f. Alamat :-
dan
2. a. Nama : ISMA
b. Tempat / Tanggal Lahir : Sambelia, 31-12-1968
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Tani
f. Alamat : Dusun Gubuk Daya Desa Sambelia Kecamatan Sambelia

Yang namanya tersebut adalah memang benar telah menikah secara agama Islam di Dusun
Gubuk Daya Desa Sambelia Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok Timur Propinsi Nusa Tenggara
Barat pada tahun 1984 yang dilakukan oleh Pemuka Agama / Penghulu Desa Sambelia. Dari hasil
perkawinannya memperoleh 1 ( satu ) orang anak yaitu :

-N a m a : HUSMAN HADI
-Umur : 20 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-Laki
- Status Perkawinan : Belum Kawin
- Agama : Islam
- Alamat : Dusun Gubuk Daya Desa Sambelia Kecamatan Sambelia
Demikian Surat Keterangan Nikah ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dimana
mestinya.

Mengetahui :
Sambelia, 16 Nopember 20009
KEPALA DESA SAMBELIA
PEMBANTUPPN SAMBELIA II

U M A R RHONA RRS.
 PEMBANTU PEPENGHULU NIKAH ( PPN )
SAMBELIA I DESA SAMBELIA
KECAMATAN SAMBELIA KABUPATEN LOMBOK TIMUR

SURAT KETERANGAN TALAQ

Nomor : 05 / Pemb. PN / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini Pembantu Penghulu Nikah ( PPN ) Sambelia Desa Sambelia
Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok Timur, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
-Nama : RUSLI
- Umur : 31 TAHUN
- Alamat : Dusun Gubuk Lauk Desa Sambelia Kecamatan Sambelia Kabupaten lombok
Timur.
Orang yang namanya tersebut di atas adalah memang benar telah TALAQ ( Cerai ) pada tanggal 2 Juli
2008 dengan istrinya :
-Nama : BAIQ KERTI
-Umur : 27 Tahun
- Alamat : Dusun Gubuk Daya Desa Sambelia Kecamatan Sambelia Kabupaten Lombok
Timur
Demikian Surat Keterangan TALAQ ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dimana mestinya.

Sambelia, 25 Nopember 2009

Mengetahui :
KEPALA DESA SAMBELIA PEMBANTU PPN SAMBELIA II

U M A R RHONA RRS
 PEMBANTU PEPENGHULU NIKAH ( PPN )
SAMBELIA I DESA SAMBELIA
KECAMATAN SAMBELIA KABUPATEN LOMBOK TIMUR

SURAT KETERANGAN TALAQ

Nomor : / Pemb. PN / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing – masing :
1. N a m a : AGUS EFENDI
Tempat/Tgl.Lahir : Moteng, 05-05-1984
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : DSN. MOTENG B ,RT 07 Desa Pers Moteng Kecamatan Brang Rea
Kabupaten Sumbawa Barat.

Selanjutnya dalam hal ini di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. N a m a : SUHNIATI
Tempat/Tgl.Lahir : Sambelia, 31-12-1989
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Gubuk Daya Desa Sambelia Kecamatan Sambelia Kabupaten
Lombok Timur

Selanjutnya dalam hal ini di sebut sebagai PIHAK KEDUA

Atas kesadaran dan tanpa paksaan siapapun juga saya PIHAK PERTAMA ( AGUS EFENDI )
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sudah Talak Tiga (3) dengan istri saya PIHAK KEDUA
( SUHNIATI ) pada tanggal 17 September 2012 .
Demikian Surat Keterangan Talaq ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
dimana mestinya
Sambelia, 01 Oktober 2012

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

AGUS EFENDI SUHNIATI

PEMBANTU PPN SAMBELIA

Mengetahui :
Kepala Desa Sambelia

AINUL YAKIN
U M A R
Saksi- Saksi :
1.TRANTIB Desa Sambelia

MUHASIS
2. Keluarga PIHAK KEDUA

ZAKARIA