Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN AIKMEL
DESA KALIJAGA SELATAN
Jl. Tgh. Moh Saleh Ahmad Desa Kalijaga Selatan Email: desakalijagaselatan@gmail.com Kode Pos: 83653

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN DESA


Nomor : 337/099/PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalijaga Selatan Kecamatan
Aikmel Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan de
ngan sebenarnya bahwa:

1. Nama Lengkap : SAHLAN


2. Nomor NIK : 7373050107720030
3. Tempat/Tanggal Lahir : Lombok, 01-07-1972
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Kewarganegaraan : WNI
8. Alamat/Tempat Tinggal : RT 002 RW - Dasan Menak Utara Desa
Kalijaga Selatan Kecamatan Aikmel
Kabupaten Lombok Timur

Yang namanya tersebut di atas menurut laporan dari Kepala Dusun dan
sepengetahuan Kami memang benar telah kehilangan berupa KTP (Kartu Tanda
Penduduk)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.
Kalijaga Selatan, 26 April 2023
a.n. Kepala Desa Kalijaga Selatan
Sekretaris Desa,

HASBUNALLOH, S.Kom
-

Anda mungkin juga menyukai