PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN AIKMEL
DESA KALIJAGA SELATAN
Jl. TGH. M. Saleh Ahmad Kalijaga Selatan Kec. Aikmel Kab. Lotim. Email:
desakalijagaselatan2@gmail.com Kode Pos: 83653

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 500/003/5203092009/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kalijaga Selatan, Kecamatan Aikmel, Kabupaten Lombok
Timur, Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : THOIBAH

2. NIK / No. KTP : 5203097112850604
3. No. KK : 5203090404230003
4. Kepala Keluarga : THOIBAH
5. Tempat / Tanggal Lahir : Kalijaga/31 Desember 1985
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Alamat / Tempat Tinggal : DASAN BARU Desa Kalijaga Selatan, Kecamatan Aikmel,
Kabupaten Lombok Timur
8. Agama : Islam
9. Status : Cerai Hidup
10. Pendidikan : Tidak / belum sekolah
11. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
12. Kewarganegaraan : WNI
13. Keperluan :-
14. Berlaku : 19-05-2023 sampai dengan 19-06-2023

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Kalijaga Selatan dengan data seperti di atas, yang
memiliki usaha Jual sembako.

Kalijaga Selatan, 19 Mei 2023

Pemegang Surat Kepala Desa Kalijaga Selatan

THOIBAH AKWAN
NIPD :

5203092009 500

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)