Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN AIKMEL
DESA KALIJAGA
Jalan TGH. Muh. Shaleh Ahmad. KM 1 Pungkang-Kalijaga. 83653

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 401 / 438 / D.KJ / 2019.

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ZOHRI, S.S.
Jabatan : KEPALA DESA KALIJAGA
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : IBKAR
Tempat/Tanggal Lahir : Kalijaga, 31-12-1973
NIK : 5203093112730210
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Karang Mantri, Desa Kalijaga Kecamatan Aikmel
Kabupaten Lombok Timur.
Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah Orang Tua / Wali Murid dari :
Nama : SITI KULSUM SALSABILA
Tempat/Tanggal Lahir : Kalijaga, 12-01-2010
NIK : 5203095201100006
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Pendididikan : MI DARUSSHOLIHIN NW KALIJAGA
Kelas : IV (empat)
Alamat : Dusun Karang Mantri, Desa Kalijaga Kecamatan Aikmel
Kabupaten Lombok Timur.
Menurut pengamatan dan penelitian kami hingga saat dikeluarkan surat keterangan
ini bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar tidak mampu
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kalijaga, 04 Oktober 2019.
KEPALA DESA KALIJAGA

Z O H R I, S.S.
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN AIKMEL
DESA KALIJAGA
Jalan TGH. Muh. Shaleh Ahmad. KM 1 Pungkang-Kalijaga. 83653

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 401 / / D.KJ / 2019.

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ZOHRI, S.S.
Jabatan : KEPALA DESA KALIJAGA
Menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : IBKAR
Tempat/Tanggal Lahir : Kalijaga, 31-12-1973
NIK : 5203093112730210
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Karang Mantri, Desa Kalijaga Kecamatan Aikmel
Kabupaten Lombok Timur.
Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah Orang Tua / Wali Murid dari :
Nama : SITI KULSUM SALSABILA
Tempat/Tanggal Lahir : Kalijaga, 12-01-2010
NIK : 5203095201100006
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat Pendididikan : MI DARUSSHOLIHIN NW KALIJAGA
Kelas : IV (empat)
Alamat : Dusun Karang Mantri, Desa Kalijaga Kecamatan Aikmel
Kabupaten Lombok Timur.
Menurut pengamatan dan penelitian kami hingga saat dikeluarkan surat keterangan
ini bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar tidak mampu
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kalijaga, 04 Oktober 2019.
KEPALA DESA KALIJAGA

Z O H R I, S.S.

Anda mungkin juga menyukai