PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KANTOR KEPALA DESA SALO

KECAMATAN SALO
Alamat : Jl. Prof. M.Yamin SH. No… Email : pemdessalo@gmail.com Kode Pos : 28451

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : / SK / SL / II / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Salo Kecamatan Salo Kabupaten
Kampar dengan ini menerangkan :

Nama : AGUS SAPUTRA

Tempat/tgl.lahir : Bangkinang, 28-08-2005
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
NIK : 1401132808050005
Alamat : Dusun Koto Bangun
Anak dari :
Nama : IWAN. D
Tempat/tgl.lahir : Nias, 19-05-1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
NIK : 1401131905750002
Alamat : Dusun Koto Bangun

Nama diatas Penduduk Desa Salo Kecamatan Salo Yang Beralamat

Dilingkungan RT 001 RW 003 Dusun Koto Bangun Salo, Yang Bersangkutan Adalah
Benar Keluarga Tidak Mampu. Adapun Surat ini diberikan untuk Pengurusan
Beasiswa.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Di keluarkan : Salo
Pada tanggal : 13 Januari 2023