PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

KECAMATAN PEMENANG
KEPALA DESA MALAKA
Jl. Raya Malaka Pos : 83352 Email : desamalaka2004@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :______/1.8 /MLK/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Malaka, Kecamatan Pemenang, Kabupaten Lombok
Utara, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama : SAMI'UN
NIK : 5208051908780001
Tempat /Tgl. Lahir : Nipah, 19 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Nipah, Desa Malaka, Kecamatan Pemenang, Kabupaten Lombok
Utara.
Bahwa tersebut namanya di atas, sepanjang pengetahuan dan pengamatan kami adalah memang benar
penduduk yang bertempat tinggal / Berdomisli di Dusun Nipah, Desa Malaka, Kecamatan Pemenang,
Kabupaten Lombok Utara, selanjutnya menerangkan bahwa yang bersangkutan memang benar termasuk
keluarga Prasejahtera (Tidak Mampu), dengan jumlah anggota keluarga sebagai berikut :
No. Nama Jenis Kel. Tempat/Tgl. Lahir SHDK Ket.
1 2 3 4 5 6

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan pengurusan jaminan sosial/biaya Berobat di
Puskesmas Nipah Desa Malaka Kecamatan Pemenang, Kabupaten Lombok Utara, Puskesmas Pemenang
Kecamatan Pemenang, RSUD Tanjung, Rumah Sakit Islam Mataram dan RSUD Provinsi Nusa Tenggara
Barat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malaka, 10 Juli 2023 M

22 Zulhijjah 1444 H
Kepala Desa Malaka

(H. AKMALUDIN ICHWAN, S. AP.MM)