PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

KECAMATAN KAYANGAN
KEPALA DESA SELENGEN
Jln. Raya Tanjung Bayan, Telp/Fax : (0370) – Kode Pos : 83755
e-mail : desaselengen@gmail.com, Web : selengen-lombokutara

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor: 321/ SLG/SKBMR/ XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selengen, Kecamatan Kayangan Kabupaten
Lombok Utara, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : KURNIATININGSIH
NIK : 5208035501890003
Tempat/ Tgl Lahir : Lombok Barat, 15-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Dusun Dompo Indah Desa Selengen Kec. Kayangan Kab.
Lombok Utara

Bahwa orang yang namanya tersebut diatas adalah penduduk/warga kami yang bertempat
tinggal sesuai alamat diatas dan sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami di lapangan benar
yang bersangkutan BELUM MEMILIKI RUMAH/TEMPAT TINGGAL TETAP sampai surat
ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Selengen, 23 November 2023

A.N. KEPALA DESA SELENGEN
KASI KESRA,

SUDARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN KAYANGAN
KEPALA DESA SELENGEN
Jln. Raya Tanjung Bayan, Telp/Fax : (0370) – Kode Pos : 83755
e-mail : desaselengen@gmail.com, Web : selengen-lombokutara

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: 319/ SLG/SK/ XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selengen, Kecamatan Kayangan Kabupaten
Lombok Utara, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : KURNIATININGSIH
NIK : 5208035501890003
Tempat/ Tgl Lahir : Lombok Barat, 15-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Dusun Dompo Indah Desa Selengen Kec. Kayangan Kab.
Lombok Utara

Bahwa orang tersebut yang namanya diatas sepanjang pengetahuan kami memang benar
warga kami dan penelitian kami di lapangan benar yang bersangkutan BERSTATUS
GADIS/BELUM KAWIN sampai dengan surat ini dikeluarkan..
Demikian surat keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan agar dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Selengen, 23 November 2023

A.N. KEPALA DESA SELENGEN
KASI KESRA,

SUDARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN KAYANGAN
KEPALA DESA SELENGEN
Jln. Raya Tanjung Bayan, Telp/Fax : (0370) – Kode Pos : 83755
e-mail : desaselengen@gmail.com, Web : selengen-lombokutara

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 318/BT/SKD/ XI /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selengen, Kecamatan Kayangan Kabupaten
Lombok Utara, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : KURNIATININGSIH
NIK : 5208035501890003
Tempat Tanggal Lahir : Lombok Barat, 15-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat Asal : Dusun Dompo Indah Desa Selengen Kec. Kayangan Kab.
Lombok Utara

Bahwa yang namanya tersebut di atas memang benar penduduk yang bertempat
tinggal sementara di wilayah kerja kami : Dusun Dompo Indah Desa Selengen Kec.
Kayangan Kab. Lombok Utara.
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan : KEPERLUAN ADMINISTRASI.
Demikian Surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Selengen, 23 November 2023

A.N. KEPALA DESA SELENGEN
KASI KESRA,

SUDARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN KAYANGAN
KEPALA DESA SELENGEN
Jln. Raya Tanjung Bayan, Telp/Fax : (0370) – Kode Pos : 83755
e-mail : desaselengen@gmail.com, Web : selengen-lombokutara

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: 320/KKL.JY/SKU/ 317 /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selengen, Kecamatan Kayangan Kabupaten
Lombok Utara, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : KURNIATININGSIH
NIK : 5208035501890003
Tempat/ Tgl Lahir : Lombok Barat, 15-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat Asal : Dusun Dompo Indah Desa Selengen Kec. Kayangan Kab.
Lombok Utara

Yang tersebut diatas memang benar adalah warga kami dan sepanjang penelitian dan
pengecekan kami di lapangan benar yang bersangkutan memiliki usaha dengan data sebagai berikut:

yang beroperasi di Dusun Dompo Indah Desa Selengen Kec. Kayangan Kab. Lombok Utara sampi
dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan atas permintaan yang bersangkutan untuk
persyaratan kredit agar dipergunakan sebagimana mestinya.

Batujai, 23 November 2023

An. Kepala Desa Batujai,
Sekdes,

LALU MUH. FIRDAUS

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
KECAMATAN KAYANGAN
KEPALA DESA SELENGEN
Jln. Raya Tanjung Bayan, Telp/Fax : (0370) – Kode Pos : 83755
e-mail : desaselengen@gmail.com, Web : selengen-lombokutara

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor: 322/ BT/SKD/ XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Selengen, Kecamatan Kayangan Kabupaten
Lombok Utara, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : KURNIATININGSIH
NIK : 5208035501890003
Tempat/ Tgl Lahir : Lombok Barat, 15-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Alamat : Dusun Dompo Indah Desa Selengen Kec. Kayangan Kab.
Lombok Utara

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah memang benar warga kmai dan sepanjang
penelitian dan pengecekan kami dilapangan benar yang bersangkutan berstatus JANDA/CERAI
HIDUP sampai dengan surat ini dikeluarkan.

Demikian kami berikan surat keterangan ini dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Selengen, 23 November 2023

A.N. KEPALA DESA SELENGEN
KASI KESRA,

SUDARTO