PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN TERARA
DESA JENGGIK
Jalan Raya Jenggik KM 34 Mataram Telp. Kode Pos: 83663
Website: https://www.desajenggik.web.id Email: Desajenggik71@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 331/085/PEM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. BAKRI, S.Pd.I
Jabatan : Sekretaris Desa Jenggik

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lengkap : L. MUH. SAUFI
b. NIK : 5203030107910532
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Tempat, Tanggal Lahir : Pendem Rarang, 02 Agustus 1996
e. Kewarganegaraan : WNI
f. Agama : Islam
g. Pekerjaan : Petani/pekebun
h. Alamat : RT 002 RW - Wilayah Samang Desa Jenggik
Kecamatan Terara Kabupaten Lombok
Timur

Memang benar yang namanya tersebut diatas telah kehilangan berupa

Kartu Keluarga.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Administrasi

Kependudukan”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jenggik, 11 September 2023

a.n Kepala Desa Jenggik
Sekretaris Desa,

H. BAKRI, S.Pd.I
NIP: