PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

KECAMATAN SAMBELIA
DESA DADAP

Alamat : Jln. Raya Sambi’elen-Sugian Kode Pos 83656

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : 474.1/ / PEM-DDP/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kabupaten
Lombok Timur, menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : SALIM FIT

Tempat Tanggal Lahir : TIMBE GALI,01-07-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : NELAYAN
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Anak ke : 1 ( Satu )
Alamat : RT. 001 Dusun Tanjong Desa Dadap Kecamatan Sambelia
Kabupaten Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat

Bahwa yang namanya yang tercantum tersebut diatas adalah anak kandung yang syah
dari perkawinan suami istri :

Nama Ayah : PALI

Nama Ibu : NAHLIM
Alamat : RT.004 Dusun Tanjong Desa Dadap Kecamatan Sambelia Kabupaten
Lombok Timur Provinsi Nusa Tenggara Barat

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dadap, 28 November 2019

Kepala Desa

(ROHANI)