Adalah warga Desa Radamata Kecamatan Kota Tambolaka, Kabupaten Sumba Barat Daya, Propinsi Nusa
Tenggara Timur dan benar bahwa yang bersangkutan telah menikah dengan :
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.