PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN BATU AMPAR

KANTOR DESA HIMBA LESTARI
Alamat : Jln. Mulawarman RT.01 Kode Pos 75554
SURAT PENGANTAR
No. 140/ /SP/PEMDES/HL-BA/IV/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Himba Lestari Kecamatan Batu Ampar Kabupaten
Kutai Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Keperluan :
Keluarga Yang Ikut :

STATUS TANGGAL
NO NAMA L/P TEMPAT LAHIR SHDK
PERKAWINAN LAHIR
1
2
3

Nama yang tercantum diatas adalah warga baru Desa Himba Lestari dan dalam hal
ini yang bersangkutan memohon Pengurusan/Pembuatan KK dan e-KTP sesuai dari arahan Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil asal yang bersangkutan. Untuk selanjutnya kami serahkan
sepenuhnya kepada Pihak Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kutai Timur untuk dapat
menindaklanjuti permohonan ini.
Demikian Surat Pengantar ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Himba Lestari, 02 Mei 2016

Pj. Kepala Desa Himba Lestari

AKHMADSYAH, S.Pd.I
NIP. 19720105 200903 1 005

Nomor : 140/ /SP/Pemdes/HL-BA/II/2016 Kepada Yth.

Lamp : - Bapak Camat Batu Ampar
Perihal : Permohonan Surat Pengantar Di-
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN BATU AMPAR
KANTOR DESA HIMBA LESTARI
Alamat : Jln. Mulawarman RT.01 Kode Pos 75554
Pengurusan/Pembuatan KK dan e-KTP
Batu Ampar

Dengan Hormat,

Demi Ketertiban Administrasi Kependudukan Desa Himba Lestari dalam hal ini kami
memohon kepada Bapak Camat agar memberikan Surat Pengantar untuk warga kami dalam
Pengurusan/Pembuatan KK dan e-KTP sesuai dari arahan Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Kutai Timur.

Selanjutnya kami Mohon Bapak berkenan dapat memberikan permohonan tersebut.

Demikian kami sampaikan, mohon proses selanjutnya dan kami ucapkan terima kasih.

Dibuat di : Himba Lestari

Tanggal : 02 Mei 2016

Pj. Kepala Desa Himba Lestari

AKHMADSYAH, S.Pd.I
NIP. 19720105 200903 1 005