Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

KECAMATAN MAMASA
DESA RAMBUSARATU
Alamat :Dusun Kole, Desa Rambusaratu, Kec. Mamasa, Kab. Mamasa, Sulawesi Barat, Kode Pos 91362

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 470 / 415 / DSR / VII / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ALBERTH
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Rambusaratu

Menerangkan bahwa :
Nama : SUBU BOGO
NIK : 7603030107620015
Tempat/Tanggal Lahir : Gowa, 01 Juli 1962
Alamat : Pangkali, Desa Rambusaratu,
Kec. Mamasa, Kab. Mamasa
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Benar yang bersangkutan tersebut di atas adalah masyarakat kami yang


berdomisili di Dusun Kanan Rirang, Desa Rambusaratu, Kecamatan Mamasa, Kabupaten
Mamasa Provinsi Sulawesi Barat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperluhnya.

Rambusaratu, 07 Juli 2022

Anda mungkin juga menyukai