Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

KECAMATAN ULU RAWAS

DESA SOSOKAN
Alamat : Desa Sosokan Kec. Ulu Rawas Kab. Muratara

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMPUNYAI BPJS ATAU ASKES


Nomor : 140/ /SSK/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SAGIMAN
Jabatan : Kepala Desa Sosokan
Alamat : Desa Sosokan, Kec. Ulu Rawas Kab. Musi Rawas Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama :
Tempat Tgl lahir :
NIK :
Nomor KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat : Desa Sosokan

Bahwa nama yang tersebut di atas benar penduduk Desa Sosokan Kecamatan Ulu Rawas
Kabupaten Musi Rawas Utara, bahwa nama yang tersebut di atas belum pernah mendapatkan
asuransi kesehatan berupa BPJS, JAMKESMAS, ASKES dan lain-lain dari Pemerintah.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di Sosokan
Tanggal 2019
Kepa Desa Sosokan

SAGIMAN

Anda mungkin juga menyukai