PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

KECAMATAN POTO TANO

KANTOR DESA SENAYAN
Jln. Lintas Poto Tano –Taliwang, Emai : desa_senayan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / 1.2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senayan Kecamatan Poto Tano Kabupaten
Sumbawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : IRWANSYAH, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Jereweh, 24-04-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
NIK : 5207062404830001
Alamat : RT : 003/002 Dusun Senayan Bawah Desa Senayan
Kec. Poto Tano Kab. Sumbawa Barat
No. Bet : MH1906

Yang tersebut namanya di atas benar telah meninggal keluarganya pada hari Minggu tanggal 20
Januari 2019 pukul 09.00 WITA di RS Mataram dan dimakamkan di Desa Senayan Kecamatan
Poto Tano pada hari yang sama pukul 17.00 WITA dengan data sebagai berikut :

Nama : DARMANSYAH
Tempat, tanggal lahir : Senayan, 05-06-1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
NIK : 5207060506820001
Alamat : RT : 009/005 Dusun Senayan Atas Desa Senayan
Kec. Poto Tano Kab. Sumbawa Barat

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Senayan, 21 Januari 2019

An. Kepala Desa Senayan
Sekdes

FAIZAL
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
KECAMATAN POTO TANO
KANTOR DESA SENAYAN
Jln. Lintas Poto Tano –Taliwang, Emai : desa_senayan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 850 / / 12.2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senayan Kecamatan Poto Tano Kabupaten
Sumbawa Barat, menerangkan bahwa :

Nama : ANDI SUHADMAN

Perusahaan : PT. RINDID
No. Badge : RDS 311

Yang tersebut namanya di atas benar telah menghadiri Acara Keluarga di Kabupaten Sumbawa
Besar pada hari Kamis tanggal 05 Desember 2019 selama 1 (satu) hari.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senayan, 16 Desember 2019

Pjs. Kepala Desa Senayan

SULAIMAN
NIP. 19830410 200901 1 011