PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN MONTA
KEPALA DESA SIE
Jalan Lintas Parado-Sie-Tente-Bima Kode Pos: 84172

SURAT KETERANGAN TIDAK BEKERJA

NOMOR : 463.1/693/01.04/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sie Kecamatan Monta Kabupaten

Bima, dengan ini menerangkan kepada :

Nama : RAFIAH

Tempat/Tanggal Lahir : SIE, 14 MEI 1968

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Status Perkawinan : KAWIN

Kewarganegaraan : INDONESIA

Agama : ISLAM

Alamat : RT 013 RW 004 DESA SIE KEC. MONTA KAB. BIMA

Bahwa yang tersebut namanya di atas sesuai dengan pengetahuan kami memang benar-benar

tidak memiliki pekerjaan.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sie, 14 Juli 2017

Kepala Desa Sie,

AMAN, S.Sos.
NIAP. 20160801 1969 0108.1