PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

KECAMATAN MAGEPANDA
DESA DONE

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 474 / 9 / SKBM / DD / III / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : POLIKARPUS VIANEI
Jabatan : Pj Kepala Desa Done
Nip : 19660829 200801 1 003

Menerangkan Kepada :
Nama : BERNADUS PARU
Tempat / Tanggal Lahir : Wololele, 02 Mei 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Petani
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun Detunggawa, RT 003 / RW 002 Desa Done,
Kecamatan Magepanda, Kabupaten Sikka, Prop NTT
Bahwa yang namanya tercantum pada poin dua ( 2 ) diatas adalah warga penduduk
Desa Done, Kecamatan Magepanda, Kabupaten Sikka. Dan yang bersangkutan ini
benar – benar belum mendapatkan sakramen pernikahan ( Nikah Gereja ), maka sebagai
pegangan untuk yang bersangkutan kami terbitkan surat keterangan belum nikah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Ladubewa
Pada tanggal : 07 Maret 2017
Pj Kepala Desa Done

= POLIKARPUS VIANEI =
Nip: 19660829 200801 1 003