PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN WANASARI
DESA SIGENTONG
Jl. PG Banjaratma Desa Sigentong – Wanasari Kode Pos 52252

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Ayah : Sugiyanto
2. Tempat, tanggal lahir : Brebes, 01 Januari 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Ketua RW
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dk.Sembung Desa Sigentong RT03/RW02 Kecamatan Wanasari
Kabupaten Brebes
Nama Ibu : Sewi Fatimah
Tempat, tanggal lahir : Brebes, 01 Maret 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dk.Sembung Desa Sigentong RT03/RW02 Kecamatan Wanasari
Kabupaten Brebes
adalah orang tua dari :
1. Nama : Muamanah Tri Wiyanto
2. Tempat, tanggal lahir : Brebes, 29 Juni 2002
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Alamat : Dk.Sembung Desa Sigentong RT03/RW02 Kecamatan Wanasari
Kabupaten Brebes

menyatakan bahwa saat ini kami selaku orang tua memiliki penghasilan 500.000/bulan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Brebes, 14 April 2021
Yang membuat pernyataan

Muamanah Tri Wiyanto

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

Suci Arti Dewi Sugiyanto

No. HP: -
No. HP: 085742617435

Mengetahui,
Sekertaris Desa

Daryono