KEMENTRIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BOGOR

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN GUNUNG PUTRI
No., Jl. Mercedes Benz No.257, Cicadas, Kec. Gn. Putri, Kabupaten Bogor, Jawa Barat 16964

Nomor : B. /KUA.01.7.25/ pw.01/2022

Sifat : Biasa
Lamp : 1 ( satu ) Berkas
Perihal : Rekomendasi Nikah

Kepada Yth.
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan : Bumiayu
Kab/Kota : Brebes
Provinsi : Jawa Tengah

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor : 11 Tahun 2017 pasal 17 ayat (1) dan (2)
Telah datang menghadap kami seorang Laki-Laki :

Nama : Rivan Agustiawan

Bin : Didi Asadi
Tempat/Tanggal Lahir : Purbalingga, 19-08-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Parung Dengdek RT 003 Rw 011 Kel. Wanaherang,
Kec. Gunung Putri, Kab. Bogor Provinsi. Jawa Barat.
Status : JEJAKA
Akan melangsungkan pernikahan dengan seorang wanita :
Nama : Wulan Mei Riyana
Binti : Sutisna
Tempat/Tanggal lahir : Brebes, 08-05-2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dk. Rancakalong Rt.008 Rw.006 Kel. Dukuhturi
Kec. Bumiayu Kab. Brebes Provinsi Jawa Tengah
Status : PERAWAN

Memberitahukan bahwa yang bersangkutan akan melangsungkan pernikahan di

wilayah saudara, maka untuk pemeriksaan, pengawasan, dan pencatatannya kami serahkan
kepada saudara dan sebagai bahan kelengkapan, bersama ini kami lampirkan berkas
persyaratan yang bersangkutan.
Demikian atas kerja sama Bapak, kami mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Nb : Mohon Catri Dan Wali diperiksa ulang