W.

SURAT PENGESAHAN NADZIR PERORANGAN

Nomor : ………………………………………

Pada hari ini , hari Jum’at tanggal 01 Sya’ban 1438 H atau tanggal 28 April 2017 M. Kami Kepala Kantor
Urusan Agama / Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan Juwana Kabupaten Pati Provinsi
Jawa Tengah setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ANDI WIJAYA

Tempat dan Tanggal / Umur : Pati , 07 Juli 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Ketua
Tempat tinggal : Desa Bajomulyo RT. 04 RW. 01 Kec. Juwana Kab. Pati

2. Nama Lengkap : MOCHAMMAD JAELANI

Tempat dan Tanggal / Umur : Sragen , 05 Februari 1954
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Wakil Ketua
Tempat tinggal : Desa Bajomulyo RT. 04 RW. 01 Kec. Juwana Kab. Pati

3. Nama Lengkap : SUWARTONO

Tempat dan Tanggal / Umur : Pati , 23 Maret 1959
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Sekretaris
Tempat tinggal : Desa Bajomulyo RT. 04 RW. 01 Kec. Juwana Kab. Pati

4. Nama Lengkap : MOH. MULYADI

Tempat dan Tanggal / Umur : Pati , 25 Januari 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Bendahara
Tempat tinggal : Desa Bajomulyo RT. 03 RW. 01 Kec. Juwana Kab. Pati

5. Nama Lengkap : AGUS PRASETYO

Tempat dan Tanggal / Umur : Semarang, 04 April 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Kewarganegaraan : Indonesia
Jabatan dalam Nadzir sebagai : Anggota
Tempat tinggal : Desa Bajomulyo RT. 04 RW. 01 Kec. Juwana Kab. Pati
 W.5

Sebagai Nadzir atas tanah Wakaf yang terletak di Desa Bajomulyo Kecamatan Juwana Kabupaten Pati
Provinsi Jawa Tengah. Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di : Juwana
Pada tanggal : 28 April 2017
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

ZAENUDDIN HIKAM, S.Ag. , M.H.

NIP. 19780815 200501 1 002

Keterangan
1. Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan
2. Lembar ke 2 (dua) tembusan kepada Kakanmenag Kabupaten Pati
3. Arsip