PARISDA HINDU DHARMA INDONESIA

KABUPATEN BARITO SELATAN

Sekretariat : Jalan Kaladan Gg. Takam Telepon (0525) 22266

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : SKP/PHDI.KAB BS/VIII/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa berdasarkan Undang-Undang No. 01
Tahun 1974 tentang perkawinan dan peraturan pemerintah No. 09 Tahun 1975 pada hari ini
Minggu Tanggal 23 Agustus 2015, bertempat di rumah bapak MASRIN S.A Desa Pararapak RT.
01 RW. I No. 18 Kecamatan Dusun Selatan Kabupaten Barito Selatan di hadapan para saksi telah
di laksanakan upacara perkawinan menurut agama Hindu antara :
NAMA : RONI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Kayu bulan, 25 November 1980
AGAMA : Hindu
ALAMAT : Desa Supang RT. 05 / RW. III Kecamatan Kapuas
Hulu Kabupaten Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah
PUTRA DARI : ALIF

Dengan

NAMA : ANITA KAROLINA, SH.AH

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Pararapak, 28 Februari 1984
AGAMA : Hindu
ALAMAT : Desa Pararapak RT. 01 / RW. I Kecamatan Dusun
Selatan Kabupaten Barito Selatan Provinsi
Kalimantan Tengah
PUTRI DARI : MASRIN S.A

Yang bersangkutan pemegang surat keterangan ini di ketahui sah sebagai suami istri menurut
ketentuan agama Hindu.
Demikian surat ini di buat, semoga atas asung kerta waranugrahaNya perkawinan
tersebut kekal.

Di Keluarkan di Buntok
Pada Tanggal 23 Agustus 2015
PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA
KABUPATEN BARITO SELATAN

Ketua

I WAYAN SUDIA

Rohaniawan :
IG AGUNG RATMAYA, S.IP : …………………………………………………
Saksi – Saksi :
1. MASRIN S.A : …………………………………………………

2. BUDIONO : …………………………………………………

3. MARNO : …………………………………………………
 Nomor : Lepas Kepada
Perihal : Permohonan untuk di sudhi wadhani Yth. Ketua Parisada Hindu Dharma Indonesia
sebagai pemeluk agama Hindu Kabupaten Barito Selatan
Di –
BUNTOK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : RONI
Tempat / Tanggal Lahir : Kayu Bulan, 25 November 1980
Bangsa / Suku : Indonesia/Dayak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Supang RT. 05 RW. III Kecamatan Kapuas Hulu
Kabupaten Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah

Bersama ini saya memohon agar pihak Parisada Hindu Dharma Indonesia Kabupaten Barito
Selatan untuk melaksanakan upacara sudhi wadhani sebagai pemeluk agama Hindu terhadap
diri saya.
Saya ingin pengukuhan atau pengesahan atas ucapan dan janji saya memeluk agama Hindu
yang datang dengan tulus ikhlas, hati suci, dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat permohonan upacara sudhi wadhani ini saya buat dengan sebenarnya
dan untuk menguatkannya saya bubuhi tanda tangan di bawah ini.

Pararapak, 23 Agustus 2015

Yang Membuat Permohonan

RONI
 PARISDA HINDU DHARMA INDONESIA
KABUPATEN BARITO SELATAN
Sekretariat : Jalan Kaladan Gg. Takam Telepon (0525) 22266

SURAT PERNYATAAN BERAGAMA HINDU

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RONI
2. Umur / Tempat Tgl. Lahir : 35 tahun/Kayu Bulan, 25 November 1980
3. Pekerjaan : Swasta
4. Bangsa / Suku : Indonesia/Dayak
5. Alamat : Desa Supang RT. 05 RW. III Kecamatan Kapuas Hulu
Kabupaten Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah
6. Bapak
- Nama : ALIF
- Alamat : Desa Supang RT. 05 RW. III Kecamatan Kapuas Hulu
Kabupaten Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah
7. Ibu
- Nama : LIMI
- Alamat : Desa Supang RT. 05 RW. III Kecamatan Kapuas Hulu
Kabupaten Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah

II. Menyatakan dengan tulus hati dan kemauan sendiri, tanpa bujukan atau pengaruh orang lain
masuk agama Hindu dengan keyakinan
1. Om, tat sat ekam eva adiwityam brahman, Sang Hyang Widi Wasa (Tuhan Yang Maha
Esa) adalah tunggal tiada duanya
2. Brahman, atman, karmaphala, samsara, dan moksa adalah lima pokok keyakinan/panca
srada agama Hindu
3. Moksatham jagadhita ya caiti dharma, kebahagian rohaniah yang kekal abadi serta
kesejahteraan dunia adalah tujuan dari dharma
4. Dengan kepatuhan dan kesetiaan menjalankan ajaran Hindu kebahagiaan pasti tercapai

III. Untuk menepati maksud dan tujuan saya tersebut di atas saya sanggup dan berjanji :
1. Bahwa saya akan tunduk dan taat pada hukum agama Hindu
2. Bahwa saya bersedia untuk di Sudhikan menurut ketentuan agama Hindu

IV. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya tanda tangani di
hadapan para saksi, pandita/pinandita, dan Parisada Hindu Dharma Indonesia Kabupaten
Barito Selatan yang namanya tersebut di bawah ini

Buntok, 23 Agustus 2015

Yang Membuat Pernyataan

RONI

Rohaniawan :
IG. A. RATMAYA, S.IP
Saksi – Saksi :
1. TIKNO : ……………………………….
2. EMI YESI : ……………………………….

Mengetahui :
PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA
KABUPATEN BARITO SELATAN
Ketua

I WAYAN SUDIA
 PARISDA HINDU DHARMA INDONESIA
KABUPATEN BARITO SELATAN
Sekretariat : Jalan Kaladan Gg. Takam Telepon (0525) 22266

SUMPAH PERKAWINAN

Om Atah Pramawisesa
Demi, Hyang Widhi Saya Bersumpah :
1. (Untuk Mempelai Pria)
Bahwa benar tiada satupun wanita yang saya cintai sebagai pasangan hidup selain
wanita yang bernama ANITA KAROLINA putra dari bapak MASRIN S.A
2. (Untuk Mempelai Wanita)
Bahwa benar tiada satupun pria yang saya cintai sebagai pasangan hidup selain pria
yang bernama RONI putra dari bapak ALIF
3. (Untuk Kedua Mempelai)
Bahwa meskipun kami dua insan yang berbeda, kami menyadari bahwa secara hakikat
kami adalah tunggal adanya yang di persatukan oleh Hyang Widhi dalam cinta kasih
yang semua adalah anugerahNya, oleh karena itu kami akan senantiasa bertanggung
jawab sebagai suami isteri sebagaiamana yang di ajarkan dalam darma agama dan akan
selalu memegang teguh panca srada : - percaya adanya Hyang Widhi, - percaya adanya
atman, - percaya adanya karmaphala, - percaya adanya moksa

Demikian sumpah janji kami :

1. Semoga hyang widhi mempersatukanhati kami sebagai suami isteri
2. Semoga kehidupan perkawinan kami berbahagia dan tentram
3. Semoga hubungan kami tiada terpisahkan dan berlangsung abadi om, santi, santi, santi
om

Mempelai Wanita Mempelai Pria

ANITA KAROLINA, SH.AH RONI

Rohaniawan

IG AGUNG RATMAYA, S.IP

SAKSI 1 SAKSI 2 SAKSI 3 SAKSI 4

RADI TINO TIKNO EMI YESI

 PARISDA HINDU DHARMA INDONESIA
KABUPATEN BARITO SELATAN
Sekretariat : Jalan Kaladan Gg. Takam Telepon (0525) 22266

SUMPAH SUDHI WADHANI

Om Atah Pramawisesa
Demi, Hyang Widhi Saya Bersumpah :

Saya nama : RONI, Umur 35 tahun, Pekerjaan Swasta, Alamat Desa Supang RT. 05 / RW. III
Kecamatan Kapuas Hulu Kabupaten Kapuas Provinsi Kalimantan Tengah anak dari Bapak ALIF
dan Ibu LIMI

I. Menyatakan dengan tulus hati dan kemauan sendiri, tanpa bujukan atau pengaruh orang
lain masuk agama hindu dengan keyakinan :
1. Om tat sat ekam eva adityam brahman Sang Hyang Widhi Wasa (Tuhan Yang Maha Esa)
adalah tunggal tidak ada duanya
2. Brahman, atman, karmaphala, samsara, dan moksa adalah lima pokok keyakinan agama
hindu
3. Moksatham jagadita ya caiti dharma, kebahagiaan rohani yang kekal abadi serta
kesejahteraan dunia adalah tujuan dari dharma
4. Dengan kepatuhan dan kesetiaan menjalankan ajaran Hindu kebahagiaan pasti akan
tercapai

II. Untuk menepati maksud dan tujuan saya tersebut, saya berjanji :
1. Bahwa saya akan tunduk dan taat pada hukum agama Hindu
2. Bahwa saya untuk di sudhikan menurut ketentuan agama Hindu

Om, santi, santi, santi om

Yang Menyumpah Yang di Sumpah

I WAYAN SUDIA RONI

Rohaniawan

IG AGUNG RATMAYA, S.IP

SAKSI 1 SAKSI 2 SAKSI 3 SAKSI 4

RADI TINO TIKNO EMI YESI