Anda di halaman 1dari 1

SURAT IJIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSYANTI
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 12-06-1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Cangkingan Rt/Rw 001/005 Desa Sukahaji Kec. Patrol Kab.
Indramayu

Selaku Orang Tua/ Suami/ Istri/ Wali dari :

Nama : RAITNO
Tempat tanggal Lahir : Indramayu, 09-02-1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Cangkingan Rt/Rw 001/005 Desa Sukahaji Kec. Patrol Kab.
Indramayu

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa kami memberi ijin kepada istri
Saya untuk bekerja sebagai PMI ( Pekerja Migran Indonesia ) yang akan ditempatkan ke Negara
Malaysia.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat lahir dan
batin tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipertanggung jawabkan, serta untuk di
pergunakan sebagai mana mestinya.

Sukahaji, 4 Maret 2023

Yang diberi ijin Yang memberi Ijin

ROSYANTI RAITNO

Mengetahui Kepala Desa

H. AAN SUPRIYANTO

Anda mungkin juga menyukai