SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RANI
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Alamat : Pekon Banyu Urip RT 002 RW 001 Kecamatan Banyumas Kabupaten
Pringsewu
Dengan ini saya menyatakan / mengizinkan anak saya :
Nama : SULISTIANA
No NIK : 1810065811810001
Tempat Tgl Lahir : Banyumas, 18 November 1981
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pendidikan : SLTA
Alamat : Pekon Banyu Urip RT 002 RW 001 Kecamatan Banyumas Kabupaten
Pringsewu
Untuk bekerja ke luar negeri (Hongkong) sebagai Tenaga Kerja Wanita (TKW).

Demikian surat izin dari orang tua /wali ini agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyu Urip, 10 Oktober 2015

Yang diberi izin Yang memberi izin

SULISTIANA RANI
Mengetahui
Kepala Pekon Banyu Urip

EDI SUNARYO