PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

KECAMATAN WANAYASA
DESA KUBANG
Jl. Raya pejawaran Km 5 Desa Kubang Wanayasa Banjarnegara Email:
desa.kubang2020@gmail.com Kode Pos: 53457

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 045.2/315/Ds.Kbg/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kubang, Kecamatan Wanayasa, Kabupaten
Banjarnegara, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Ayah : ESTAM

NIK : 3304170107770113
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarnegara/ 08-04-1977
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Penghasilan/Bulan : Rp. 4000.000/Bulan
Alamat/Tempat TinggaL : RT 007 RW 002, Kubang, Wanayasa, Banjarnegara

Nama Ibu : SITI RAHAYU

NIK : 3304177105820002
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarnegara/ 31-02-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Penghasilan/Bulan : Rp. 0 /Bulan
Alamat/Tempat TinggaL : RT 007 RW 002, Kubang, Wanayasa, Banjarnegara

Adalah Orang Tua dari :

Nama : SALMA FAIZATUN SOLIKHAH
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3304176911020001
Tempat/Tanggal Lahir : Banjarnegara/ 29-11-2002
Agama : Islam
Alamat/Tempat TinggaL : RT 007 RW 002, Kubang, Wanayasa, Banjarnegara

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar Penduduk Desa Kubang
Kecamatan Wanayasa Kabupaten Banjarnegara yang rata-rata penghasilan perbulan total saat
iniorang sebesar Rp. 4000.000 (empat juta rupiah)/Bulan

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan keterangan yang
bersangkutan, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Kubang, 16 November 2023

Yang bersangkutan Ayah dari Salma Ibu dari salma

SALMA FAIZATUN SOLIKHAH ESTAM SITI RAHAYU

Mengetahui
Kepala Desa KUBANG

TUSLAM