PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SINDANGBARANG
DESA MUARACIKADU
Alamat : Jl Raya Sindangbarang – Cianjur Km 5 Kode Pos 43272
www.muaracikadu-sindangbarang@kampungpinter.co.id e-mail muaracikadu2020@gmail.com

SURAT IZIN ISTRI/SUAMI/ORANG TUA

Nomor : 581/106-Pem /VII/ 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TIARA NADILA
Nik : 3203214102860027
Tempat Tgl Lahir : Cianjur, 01-02-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pasirangin Rt 004 Rw 003 Desa Muaraciakdu
Kec, Sindangbarang Kab Cianjur Jawa Barat.
Dengan ini mengijinkan Suami saya :
Nama : SANUSI WIBOWO
Nik : 3203210602870007
Tempat Tgl Lahir : Cianjur, 01-07-1987
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.Pasirangin Rt 004 Rw 003 Desa Muaraciakdu
Kec, Sindangbarang Kab Cianjur Jawa Barat.

Dengan penuh kesadaran dan tanpa ada usnur paksaan dari pihak manapun, saya
memberikan izin kepada Suami saya yang tercantum diatas untuk bekerja diluar negri BERUNEI
sebagai TKI. dengan peroses pemberangkatan melalui PT.TIMUR RAYA JAYA LESTARI
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Muaracikadu 10 Juli 2023

Yang diberi ijin Yang memberi ijin
Orang tua/Wali/Suami/istri

SANUSI WIBOWO TIARA NADILA

Mengetahui
Kepala Desa Muaracikadu

SURAHMAN, S.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN SINDANGBARANG
DESA MUARACIKADU
Alamat : Jl Raya Sindangbarang – Cianjur Km 5 Kode Pos 43272
www.muaracikadu-sindangbarang@kampungpinter.co.id e-mail muaracikadu2020@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 581/141-Pem/ III/ 2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Muaracikadu Kecamatan Sindangbarang

Kab Cianjur