PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

KECAMATAN SEI BINGAI

DESA PURWOBINANGUN
Alamat : Jl.Namuterasi Kode Pos : 20771
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 470- /BL/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL HASIM

Jabatan : KEPALA DESA PURWOBINANGUN

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ERWIN SYAHPUTRA

Tempat/Tanggal Lahir : Desa Lalang, 10-08-1979
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Kartu Penduduk : 1219011008790004
Alamat : Dusun Sono

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 20 Mei 2019
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit Lambung

Adalah Suami dari :

Nama : ELMA JENI

Tempat/Tanggal Lahir : Sei Galuh Kampar, 05-01-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. Kartu Penduduk : 1205044501890003
Alamat : Dusun IX Penampangan

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Purwobinangun, 16 Juni 2023

KEPALA DESA
PURWOBINANGUN

ABDUL HASIM