PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DISTRIK HERAM

KELURAHAN HEDAM
Alamat Jl. Raya Sentani – Abepura Padang Bulan, Kode Pos: 99351

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 474.4/ /HDM/VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Keua RT.002/RW.010 Hedam Distrik Hedam dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ERE WAKUR
Tempat dan Tanggal Lahir : BOKON, 06 MEI 1973
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PNS ( PEGAWAI SIPIL NEGARA)
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Golongan Darah :O
Kewarnegaraan : INDONESIA
Nomor KTP : 9171054605960003
Nomor KK : 9171051709130018
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Alamat : Perumnas IV Blok F Gunung Padang Bulan, Jayapura

Adalah benar-benar Penduduk yang Berdomisili di Wilayah RT.002/RW.010. Kelurahan Hedam

Distrik Heram Kota Jayapura.
Demikian Surat Keterangan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, Juni 2020

Hormat Saya