Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : -DAS/SPP/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : siti maesaroh
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3304125905960003
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Tanggal lahir : 19 mei 1996
5. Kewarganegaraan : wni
6. Agama : kristen
7. Pekerjaan : karyawan swasta
8. Alamat : Desa ribug
9. Status pernikahan :

Perempuan : : Perawan
10. Nama isteri / suami terdahulu :-

Adalah benar-benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : budi santosa parno
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402311003580001
Tempat dan tanggal lahir : Amboniki,10 maret 1958
Kewarganegaraan : wni
Agama : islam
Pekerjaan : petani
Alamat : Desa Asipako
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : NURLINA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7402314904680001
Tempat dan tanggal lahir : Asinua,09 april 1968
Kewarganegaraan : wni
Agama : islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Desa Asipako
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Asipako,20 Februari 2023

Kepala Desa Asipako

ARBAIN