PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN WULUHAN
DESA KESILIR
JLN. DIPONEGORO 56 KESILIR WULUHAN

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

NO. 472.11/406/35.09.11.2007/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUCIPTO
NIP : -
KEPALA DESA
Jabatan :
KESILIR

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah lahir seorang anak :

Nama : AXELLE SYANDANA PUTRA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Jember, 28 - 04 - 2013
Anak Ke : 01 ( satu )
Dari Seorang Ibu
Nama : ELSA YUNI VERDIANA
NIK : 3509116102940005
Tempat Tgl Lahir : Jember,21-02-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Demangan RT 006 RW 009
Desa Kesilir Kecamatan Wuluhan Kab.Jember
Dengan Seorang Ayah
Nama : WAWAN HADI PRAMONO
NIK : 3509110903800005
Tempat Tgl Lahir : Jember,09-03-1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Karangsono RT 005 RW 002
Desa Tanjung Rejo Kecamatan Wuluhan Kab.Jember
Dasar Pernikahan
Nomor Akta Cerai : 0749/AC/2014/PA/Msy
Tanggal Perkawinan : 18 Februari 2014
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk Kelengkapan Administrasi Pengurusan Akte Kelahiran

Jember, 30 Oktober 2023

v UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
v Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
v Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan verifikasi dokumen asli pada tautan QR Code.