KECAMATAN TRAWAS
DESA SELOLIMAN
NIK : 35.16.04.2907740001
Nama : SUMALI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 20 Juli 1974
Kewarganegaraan : Indonesia/ Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat Tinggal : Dsn. Balekambang RT. 03 RW. 02
Ds.Seloliman Kec.Trawas Kab. Mojokerto
Setelah diadakan penelitian dan berdasarkan data yang ada di Desa hingga
dikeluarkan Surat Keterangan ini ternyata yang bersangkutan :
1. Berkelakuan baik
2. Bukan pecandu minuman keras dan obat berbahaya
3. Tidak sedang/ pernah tersangkut perkara pidana/ berurusan dengan pihak
berwajib/ kepolisian.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan harap
dipergunakan sebagaimana mestinya.
RAIS