Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN TRAWAS
DESA SELOLIMAN

SURAT KETERANGAN CATATAN DESA


Nomor : 478/ /416-304-13/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Seloliman


Kecamatan Trawas Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

NIK : 35.16.04.2907740001
Nama : SUMALI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 20 Juli 1974
Kewarganegaraan : Indonesia/ Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Tempat Tinggal : Dsn. Balekambang RT. 03 RW. 02
Ds.Seloliman Kec.Trawas Kab. Mojokerto

Setelah diadakan penelitian dan berdasarkan data yang ada di Desa hingga
dikeluarkan Surat Keterangan ini ternyata yang bersangkutan :
1. Berkelakuan baik
2. Bukan pecandu minuman keras dan obat berbahaya
3. Tidak sedang/ pernah tersangkut perkara pidana/ berurusan dengan pihak
berwajib/ kepolisian.

Surat Keterangan ini diminta/ diberikan kepada yang bersangkutan untuk


dipergunakan sebagai persyaratan ; Pindah Kawin.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan harap
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Seloliman, 17 Juli 2017


KEPALA DESA SELOLIMAN

RAIS

Anda mungkin juga menyukai