PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN TRAWAS
DESA SELOLIMAN

SURAT KETERANGAN ADAT-ISTIADAT

Nomor : 471/ / 416-304.13 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Seloliman Kecamatan
Trawas Kabupaten Mojokerto , menerangkan bahwa :

NIK : 35.16.04.5109960003
Nama : RATNA PUSPITA NINGRUM
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat.Tgl. Lahir : Mojokerto, 11- 09- 1996
Kewarganegaraan : Indonesia/ Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Dsn. Balekambang RT. 02 RW. 01
Desa Seloliman Kecamatan Trawas
Kab. Mojokerto

Sepanjang pengetahuan kami orang tersebut diatas sampai saat ini Beradat
Istiadat/ Berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut urusan Kepolisian.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Persyaratan

Pendaftaran Perangkat Desa

Demikian untuk menjadikan maklum.

Seloliman, 26 November 2018

KEPALA DESA SELOLIMAN

RAIS