PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DESA SAMPURAN
KECAMATAN RANTO BAEK
Jl. LintasMadina – sumbar

Sampuran, 27 Desember 2021

Nomor : 154/ 654/SP/DS/XII/2021 Kepada Yth,
Hal : Surat Pengantar Bapak Kapolres Mandailing Natal
Permohonan SKCK Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALAMAT LUBIS

NIP : 19681110 200906 1 005
Jabatan : Pj. Kepala Desa Sampuran
Kecamatan Ranto Baek
Kabupaten Mandailing Natal

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : VIVI SUNDARI

Tempat, Tanggal Lahir : Pematang Setrak, 26 Desember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
NIK : 1218036612830005
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Desa Sampuran
Kecamatan Ranto Baek
Kabupaten Mandailing Natal
Keperluan : Permohonan Pembuatan SKCK
Keterangan Lain-lain : Nama yang tersebut diatas benar-benar penduduk
Desa Sampuran dan sepengetahuan kami
berkelakuan baik dan belum pernah terkena
tindak pidana atau masalah hukum apapun.

Demikian Surat pengantar ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

An. Pj. KEPALA DESA SAMPURAN

Sekretaris Desa

AR. HAKIM RANGKUTI