PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN TRAWAS
DESA SELOLIMAN

SURAT KETERANGAN ADAT-ISTIADAT

Nomor : 471/ / 416-304.13 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Seloliman Kecamatan
Trawas Kabupaten Mojokerto , menerangkan bahwa :

NIK : 35.16.04.1209870002
Nama : YUNUS ARITONANG
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat.Tgl. Lahir : Sukoharjo, 12 - 09 - 1987
Kewarganegaraan : Indonesia/ Jawa
Agama : Kristen
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Dsn. Biting RT. 02 RW. 01
Desa Seloliman Kecamatan Trawas
Kab. Mojokerto

Sepanjang pengetahuan kami orang tersebut diatas sampai saat ini Beradat
Istiadat/ Berkelakuan baik dan belum pernah tersangkut urusan Kepolisian.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : Pindah Tempat

Demikian untuk menjadikan maklum.

Seloliman, 26 Juni 2018

Tanda tangan KEPALA DESA SELOLIMAN
yang bersangkutan

YUNUS ARITONANG RAIS